Advertisement
             |
04 ارديبهشت 1393 ساعت 00:00
dermatology&beauty
تجهیزات پزشکی


English Arabic French German Italian Japanese Russian Spanish Persian

   
 

حفظ باروری در بیماران مبتلا به سرطان  چاپ   ایمیل

سرطان و اثرات آن روی باروری، کانون توجه و تلاش محققین در طول دهه گذشته بوده است. علت این امر افزایش بروز سرطان خصوصا سرطان های هوچکین و سرطان بیضه در سنین باروری و نیز افزایش میزان بقای طولانی مدت بوده است. در ابتدا ، نگرانی بیماران و پزشکان، بقای بیمار و عود بیماری بود، ولی با بهتر شدن روشهای مدرن درمان ، میزان بقای بیماران نیز همگام با آن افزایش داشته است. ناباروی، نگرانی ویژه در بیماران جوان بقا یافته از سرطان است، زیرا بیش از 50درصد مردان سرطانی بیان می دارند که مایل به حفظ باروری خود هستند. همچنین بیش از 77درصد مردان در هنگام تشخیص سرطان فرزندی ندارند.

 در این مقاله مروری، به اثرات سرطان و درمان آن برروی توانایی حفظ باروری مردان پرداخته شده است، به خصوصا روی دو مورد از مهمترین بدخیمی های شایع که مردان را در سنین تولید مثلی تحت تأثیر قرار می دهد یعنی تومور بیضه و بیماری هوچکین، بحث می شود.

بخش اول: حفظ باروری در مردان مبتلا به سرطان (1)

 اثرات بدخیمی روی باروری

بدخیمی روی باروری از طریق چندین سازوکار تأثیر منفی می گذارد. از این میان می توان به تغییرات هورمونی و همچنین القای یک وضعیت هیپرمتابولیک اشاره کرد. استرسی که در طی درمان سرطان یا در اثرخود سرطان ایجاد می شود می تواند سبب ایجاد برخی تغییرات هورمونی شود که اثرات سویی روی تولید مثل(تولید اسپرم وعملکرد اسپرم ) خواهد داشت و یا برخی تومورهای بیضه β-HCG تولید می کنند که آن هم از طریق مهار غیر مستقیم گونادوتروپین ها روی اسپرماتوژنز اثر می گذارد. همچنین اندوکرینوپاتی هایی که در بیماری هوچکین شایعند، تغییراتی در سطوح گونادوتروپین ها و کاهش سطح تستوسترون سرم ایجاد می کنند.

بدخیمی یک علت شایع سود تغذیه است که آن هم به دلیل کمبود ویتامینی، مواد معدنی و عناصر کمیابی است که خود نقش قاطع در حفظ توان باروری دارند.

هیپرمتابولیسم مرتبط با تومور نیز اثرات سویی روی باروری دارد.همچنین تومورها با تولید آنتی بادی های ضد اسپرم پاسخ اتوایمیون را بر می انگیزند و در نتیجه از حرکت اسپرم جلوگیری می کنند یا با رها سازی سیتوکاین ها منجر به صدمه سلول های لیدیگ و نیز سلولهای زایا می شوند. تبی که در بیماری هوچکین دیده می شود اثر منفی روی پارامترهای مایع منی دارد. تب حتی در شکل خفیف(low grad ) با آستنواسپرمی و الیگوآستنواسپرمی و یا حتی آزوسپرمی همراهی دارد.

علاوه بر اثرات کلی بدخیمی روی سلامت باروری، بدخیمی های خاص مثل بیماری هوچکین و تومورهای سلول زایا، اثرات گونادوتوکسیک مستقیمی دارند. هرچند، اثرات انواع دیگر سرطان هایی که مردان جوان را تحت تأثیر قرار می دهد مانند لوسمی و سارکوما روی پارامترهای مایع منی نامشخص می باشد ولی مطالعات انجام شده، تفاوتهای معنی داری در مقایسه با افراد سالم نشان می دهند.

بیماران هوچکین

انجمن سرطان امریکا، موارد جدید هوچکین در سال 2008 در آمریکا را 8220مورد تخمین زده است. میزان مرگ ومیر این بیماران تا اوایل 1970 حدود 60درصد کاهش یافته است. در هنگام تشخیص 70درصد این بیماران ، اختلالات اولیه مایع منی شامل اختلالاتی که تنها یک پارامتر خاص را تحت تأثیر قرار می دهد (24درصد)، اختلالات چند پارامتری(26درصد)، ا لیگوآستنوتراتواسپرمی (13درصد) و آزوسپرمی (8درصد) را نشان می دهند. اختلال عملکرد بیضه قبل از درمان در بیماری هوچکین در نتیجه مکانیزم های متعددی شامل اختلالات ژنتیکی در سطح سلول های زایا اندوکریتوپاتی ها، رها سازی سیستمیک سیتوکاین ها که هم به لوله های سمینیفروس و هم به سلولهای لیدیک صدمه می زنند و نیز اثرات موضعی منفی ناشی از بافت لنفاوی داخل بیضه ای می باشد.

سرطان بیضه

پیش بینی می شود تعداد موارد تازه تشخیص داده شده سرطان بیضه در آمریکا به حدود 8090 مورد در سال 2008برسد که به نوعی آن را شایع ترین سرطان در مردان 25-40 سال می سازد. هر چند، درمان های حال حاضر به طور قابل ملاحظه ای خطر مرگ ناشی از بیماری را کاسته و حدود 1 در 5000 می سازد، ولی روی باروری بیمار اثرات قابل توجهی دارد. علاوه بر اثرات کلی سرطان در باروری، تومورهای بیضه از راه تخریب بافت احاطه کننده (surrounding tissue) ترشح موضعی HCG و فاکتورهای پاراکرین دیگر ، افزایش دمای داخل اسکروتوم و ایجاد تغییرات در جریان خون موضعی بیضه به اسپرماتوژنز صدمه می زنند. این اثرات منحصر به بیضه درگیر نمی باشد، بلکه به بیضه مقابل نیز صدمه می زند و اسپرماتوژنز را مختل می سازد که این مسأله اختلال بیشتر اسپرماتوژنز در تومور بیضه را نسبت به بیماری هوچکین توجیه می کند. اعتقاد بر این است که کریپتورکیدیسم مادرزادی از تکامل طبیعی سلولهای گونادی جنینی به اسپرماتوگونی نوع A که پیش ساز اسپرماتوژنز طبیعی است، جلوگیری می کند. گونوسیت های غیر طبیعی منجر به کارسینوم insitu می شوند که خطر بالقوه ایجاد سرطان بیضه را دارا می باشد.

Skakkeback" " و " Jorgenson"  با  ارائه تئوری سندرم دیس ژنزی بیضه ای(testicular dysgenesis syndrome ) بین تومورهای بیضه و ناباروری ارتباطی یافتند. با این توضیح که در معرض قرارگیری و متأثر شدن بیضه از استرسورها و گسسته کنندگان هورمونی (hormonal disruptors ) در رحم مادر و در طول تکامل جنینی بیضه، عملکرد و تکامل طبیعی سلولهای زایای اولیه را تغییر داده، در نهایت منجر به ناباروری یا سرطان و یا هر دو می شود. علیرغم اثرات اولیه سرطان بیضه روی باروری، یک مطالعه چند مرکزی بزرگ پیشنهاد کرده که کاهش میزان باروری در سرطان بیضه به طور عمده به دلیل درمان آن است تا اینکه به علت خود تومور.

اثرات گونادوتوکسیک درمان سرطان

سه بازوی اصلی درمان سرطان فاصله جراحی، رادیوتراپی و کموتراپی است. حفظ کیفیت زندگی در دوره پس از سرطان هدف اصلی پزشکانی است که به درمان سرطان می پردازند.

جراحی

ارکیکتومی رادیکال، درمان اصلی تومور بیضه است. پس از ارکیکتومی کاهش پنجاه درصدی در غلظت اسپرم، در طول ماههای ابتدایی پس از جراحی رخ می دهد و 10درصد بیماران که مایع منی آنها قبل از جراحی حاوی اسپرم بود ، ممکن است پس از جراحی آزوسپرمیک شوند. امروزه ارکیکتومی پارشیل جهت حفظ تولید اسپرم و نیز تولید هورمون در بیمارانی که به دقت انتخاب شده اند به کار می رود. اگر چه این روش به طور اولیه برای تراتوم های خوش خیم پیش از بلوغ با نتایج عالی به کار می رفت ولی Heidenreich و همکاران  این روش را برای بدخیمی های بیضه ای بزرگسالان نیز مطرح نمودند. راهنمای معرفی شده توسط یک گروه آلمانی مطالعه گر سرطان بیضه(German Testicular Cancer Study Group ) پیشنهاد می کند که در بیماران با سرطان بیضه دو طرفه و نیز در بیماران با سرطان  در یک بیضه منفرد در صورت رعایت ضوابط ایسکمی سرد(cold ischemia)، به شرط وجود تومور محدود به عضوorgan-confined) ) و کوچکتر از 2 سانتی متر، یافته های بیوپسی منفی متعدد از بستر تومور ، انجام رادیوتراپی ادجوانت موضعی بعد ازعمل ( برای دوری گزیدن ازعود موضعی خصوصا ً در حضور کارسینوم  insitu)، امکان انجام پیگیری دقیق بیمار( (close follow upو در نهایت همکاری مناسب وی، بافت بیضه حفظ شود. در این بیماران، میزان بقا در یک دوره پیگیری 7 ساله ، 98درصد گزارش شده است.

در یک بررسی دیگر paduchتوصیه کرده است که در بیماران مبتلا به Seminoma اگریافته های پاتولوژیک بعد ازعمل، بدخیمی بیضه ای را تأیید کند، به شرط حضور هر دو بیضه در اسکروتوم می بایست ارکیکتومی رادیکال صورت گیرد(و نیز در تمام بیماران سرطان بیضه سلول زایای غیر سمینومایی) و ضمن ارکیکتومی رادیکال می بایست sperm dissection صورت گیرد. در بیمارانی که امکان استخراج  اسپرم از بیضه خارج شده آنها وجود ندارد، انجام بیوپسی از بیضه مقابل لازم خواهد بود. این امر به ویژه در مرحله II بیماری(stage II) ودر بیشتر موارد سرطان سلول زایای غیر سمینومایی صادق است.(زیرا این مردان به درمان های بیشتری نیاز دارند و در معرض بیشتر آپلازی سلول زایا پس از کموتراپی قرار دارند.)

به دلیل اثرات عالی کنترل تومور که در ارکیکتومی پارشیل و در بیماران انتخابی رخ می دهد، از آنجا که کمتر یا برابر 5 درصد مردان مبتلا به سرطان بیضه دچار سرطان  غیر همزمان( (metachronous  در بیضه مقابل خواهند شد، رویکرد حفظ پارانشیم برای تومور اولیه را توصیه می کنند.

(RPLND )Retroperitoneal Lymph Node Dissection

 RPLNDبه عنوان درمان مکمل ارکیکتومی رادیکال سازوکار بیشتری جهت اختلال بالقوه باروری ایجاد می کنند زیرا به گانگلیون سمپاتیک مجاور مسئول انزال مایع منی emission) و ejaculation ) صدمه می زند. RPLND کلاسیک که شامل خارج کردن تمام غدد لنفاوی رتروپریتونئال ازسطح T12 تا L3 دردوطرف می باشد، می تواند منجر به اختلال انزال در تقریبا ً همه بیماران شود. هر چند که با تعدیل این روش جراحی و نیز با روش حفظ عصب، تعداد این عوارض به وضوح کاهش یافته است و باعث حفظ انزال در تقریبا ً تمام بیماران با مرحله پایین بیماری و نیز در بیماران انتخابی با بیماری درمراحل پیشرفته تر می شود. روش تعدیل یافته RPLND، اثرات منفی در میزان عود ندارد.

بیماران بدون توانایی انزال (anejaculatory ) بعد از جراحی با استفاده از داروهای  آدرنرژیک یا electroejacalation درمان می شوند تا انزال درآنان امکان پذیر شود.

رادیو تراپی

رادیوتراپی هنوز درمان اصلی انواع بدخیمی ها در مردان در سنین باروری شامل هوچکین، سمینوما و سرطان پروستات است. اثرات گونادوتوکسیک رادیوتراپی به دوز گونادی (Gonadal dosage ) و روش انجام آن بستگی دارد. رادیو تراپی در دوزهای2/0-1/ 0گری((Gy، روی اسپرماتوژنز اثرات منفی می گذارد و در دوزهای بیش از4 گری اثرات غیرقابل برگشت خواهد داشت. سلول های لیدیک مقاوم تر به صدمه ناشی از رادیاسیون هستند که این مقاومت تا دوز30گری است. هرچند بهبود اسپرماتوژنز پس از رادیوتراپی می تواند تا 9 سال پس از درمان طول بکشد ولی روشهای رادیوتراپی جدیدتر با دوزهای صحیح و حفظ گونادی بهتر برای بهبودی اسپرماتوژنزهم اکنون در دسترس است. اگرچه محدوده بالایی دوزی که در آن رویداد آزوسپرمی دایمی اجتناب ناپذیر است، نامشخص می باشد، ولی دوزهای بالاتراز2گری قطعا ً زمان لازم برای بهبودی اسپرماتوژنز را افزایش می دهد و حتی ممکن است در آنها بهبودی رخ ندهد . پیگیری طولانی مدت (long-term follow up ) بیماران سمینومایی در مرحله I  و IIA، 8 سال پس ازرادیوتراپی ، میزان باروری طبیعی را 64درصد نشان می دهد و بیش ازنیمی ازمردان، بهبودی کامل اسپرماتوژنز با غلظت اسپرم متوسط 24میلیون درهرمیلی لیتررا نشان می دهند.

ترکیب رادیوتراپی و کموتراپی، گونادوتوکسیسیتی شدیدتری نسبت به هرکدام از روشها به تنهایی ایجاد می کند. رادیاسیون علاوه بر ایجاد اثراتی روی غلظت اسپرم، صدمه به DNA اسپرم را افزایش می دهد که این  صدمه برای 1تا2 سال پس ازدرمان باقی می ماند.بنابراین، میزان باروری را حتی پس از بهبود اسپرماتوژنز تحت تأثیر قرار می دهد. صدمه به DNA  با رادیوتراپی مستقیم یا به طور شایع تر با  روش scatter radiation ( در هنگام درمان بافت های مجاور ) رخ می دهد. رادیوتراپی به صورت منقسم(fractionate) شایع ترین شکل رادیوتراپی است و از روش معادل آن که رادیوتراپی تک دوز است ، ضرر بیشتری دارد. بیضه ها در طول رادیوتراپی برای بیماری هوچکین و یا در موارد متاستاز غدد لنفاوی رتروپریتوئن در سرطان بیضه، دوز بالای scatter radiation  دریافت می کنند که به صدمه بیشتر اسپرماتوسیت ها می انجامد. اگرچه محافظت گونادها ممکن است قرار گرفتن در معرض رادیوتراپی را کاهش دهد اما radiation scatter هنوز هم صدمه ای قابل ملاحظه ایجاد می کند.Brieri و همکاران او نشان دادند که گونادها با فیلد معکوس )Yکه برای درمان بیماری هوچکین بکار می رود) به طور تیپیک 3- 2گری اشعه دریافت می کنند. احتیاط های لازم در این موارد شامل تطابق مناسب محدوده رادیوتراپی، دقت لازم برای جلوگیری ازscatter radiation و محافظت ( Shielding ) گونادها می باشد .

مطالعات محدودی اثرات رادیوتراپی پروستات روی باروری را بررسی کرده اند. دوزرادیوتراپی که توسط بیضه ها از براکی تراپی پروستات دریافت می شود 18/0گری است. مدارک و مستندات اخیر پیشنهاد می کند که براکی تراپی پروستات اثر خیلی کمی روی اسپرماتوژنزداشته وحتی ممکن است هیچ اثری نداشته باشد . هرچند این مطالعات به علت نیمه عمر ایزوتوپ های بکار برده شده، تعویق اقدام به باروری را3 تا 12 ماه پس از درمان پیشنهاد می کنند.

کموتراپی

از آنجا که کموتراپی، سلول های درحال تکثیررا مورد هدف قرار می دهد، گونادوتوکسیک بودن آن، تعجب برانگیز نیست . مثل رادیوتراپی، اثرات منفی و مضر داروی کموتراپی در طول اسپرماتوژنز به نوع و دوزدارو وکیفیت مایع منی قبل از درمان وهمچنین به محل سمیت در سیکل اسپرماتوژنزبستگی دارد. موتاسیون هایی که به طور اولیه درسلول بنیادی اسپرماتوگونی اتفاق می افتد، می تواند نقایص دایمی در اسپرماتوژنز ایجاد کند  (Spermatogenic disruption ) . بسیاری از داروهای کموتراپی ازسد خونی بیضه ای عبورمی کنند وبا ایجاد هیالینیزاسیون وفیبروز بافت بینابینی بیضه به آن صدمه می زنند. رژیم های دارویی ترکیبی شامل عوامل Alkylating مثل موستین، وین بلاستین ، پروکاربازین و پردنیزولون درمان استاندارد بیماری هوچکین تا اوایل 1990 بودند. داروهای Alkylating دیگری نیزمورد استفاده قرارمی گیرند ازجمله سیکلوفسفامید وایزوفسفامید که آزوسپرمی دایمی در 80تا90 درصد موارد ایجاد می کنند.

این امر منجر به تولید ترکیبات دیگری مانند موستین، وین بلاستین ، پروکاربازین و پردنیزولون گردید که دارای همان نتایج درمانی ولی با سمیت کمترهستند. اما هنوز داروی Alkylating موستین، در بیش از90درصد بیماران آزوسپرمی ایجاد می کند. اولین ترکیب دارویی nonalkylating   شامل آدریامایسین، بلئومایسین، وین بلاستین و داکاربازین، نوعی رژیم کموتراپی برای درمان بیماری هوچکین است که با میزان 90درصد دربهبودی اسپرم پس ازدرمان ( ظرف 5-1 سال ازدرمان ) بدون اثرات تهدید کننده حیات همراه است.

میزان بقای 5 ساله بدون شکست آنهایی که آدریامایسین، بلئومایسین ، وین بلاستین و داکاربازین دریافت می کنند درمقایسه با آنهایی که موستین ، وین کریستین و داکاربازین و پردنیزولون دریافت می کنند 61درصد در مقابل 50درصد است. این امر منجر شده است که هم اکنون درمان استاندارد  آدریامایسین، بلئومایسین، وین بلاستین و داکاربازین باشد. اخیرا ،ً یک مطالعه سطح هورمونی FSH را به عنوان مارکراختلال عملکرد بیضه ای در 355 بیمارهوچکینی درمان شده با سه رژیم متفاوت بکاربرده است که درآن افزایش سطح FSH در3% بیمارانی که فقط تحت رادیوتراپی قرارمی گیرند ، 8درصد بیمارانی که داروی nonalkylating دریافت می کنند و نیز در 60درصد آنها که داروی Alkylating  دریافت می کنند، دیده می شود. رژیم های درمانی جدیدتر مانند بلئومایسین، اتوپوزاید، داکسی روبیسین، سیکلوفسفامید، وین کریستین، پروکاربازین و پردنیزون برای مراحل پیشرفته بیماری هوچکین پاسخ کلی قابل ملاحظه ای ایجاد کرده اند، هر چند که تقریبا ً 90درصد بیماران دچارآزوسپرمی می شوند. رژیم های کموتراپی که برای تومورهای سلول زایا به کارمی رود بستگی به مرحله (Stage ) بیماری دارد. رژیم کموتراپی که به طورگسترده برای تومورمتاستاتیک سلول زایا به کارمی رود بلئومایسین  اتوپوزاید و سیس پلاتین است. اگرچه رژیم های بر پایه پلاتینیوم می توانند آزوسپرمی موقت ایجاد کنند ولی بهبودی اسپرماتوژنیک ممکن است بین دو تا چهار سال پس از کامل شدن درمان به طول بینجامد. در نهایت 50درصد از بیماران ظرف 2 سال و80درصدظرف 8سال بهبود خواهند یافت .در تلاش برای کاهش سمیت وابسته به دارو- بدون آنکه میزان بهبودی به خطر بیفتد - مطالعات clinical trial روی کاهش دوز یا رژیم های جایگزین متمرکز شده اند. پاتولوژی تومور، محل اولیه، محل های متاستاتیک و سطوح مارکرهای سرمی تومور برای طبقه بندی چگونگی استفاده از رژیم های کموتراپیک بکار می روند. تقریبا ً90درصد بیماران با پروگنوزخوب با چهار سیکل اتوپوزاید وسیس پلاتین یا سه سیکل سیس پلاتین، اتوپوزاید و بلئومایسین بهبودی کامل خواهند یافت. هرچند برای بیماران با تومورهای سلول زایای با خطربالا ومتوسط، چهار سیکل بلئومایسین ، اتوپوزاید و سیس پلاتین استاندارد درمانی خواهد بود. رژیم های کموتراپی ترکیبی جدیدتر شامل پاکلیتاکسل و سیس پلاتین می توانند میزان پاسخ قابل ملاحظه ای در تومورهای سلول زایای متاستاتیک مقاوم به کموتراپی بر پایه سیس پلاتین  ایجاد کنند.

اگرچه سلول های لیدیگ به دلیل turn over آهسته تر مقاومت بیشتری به صدمه کمو_ تراپی و رادیوتراپی نشان می دهند ولی اختلال عملکرد وابسته به دوز سلولهای لیدیگ، اثبات شده است . بیماران درمان شده با دوز تجمعی سیس پلاتین بیش از  2 mg/m600 حدود 45درصد اختلال عملکرد سلول های لیدیگ در مقایسه با 27درصد بیماران درمان شده با دوزهای کمتر داشته اند . سطح تستوسترون سرم بعد از رژیم های بلئومایسین ، اتوپوزاید و سیس پلاتین تحت تأثیر قرار نمی گرفت . پیشرفت هایی در رژیم های کموتراپی برای حفظ اثرات درمانی در کنار به حداقل رساندن سمیت گونادی، در حال انجام است .

فرزندان بقا یافتگان از سرطان

سلامتی و آسایش فرزندان تولد یافته پس از درمان سیتوتوکسیک نگرانی عمده ای برای بیماران سرطانی تحت درمان سیتو توکسیک می باشد . با توجه به پتانسیلی که درمان سرطان برای القای صدمه به DNA اسپرم دارد که می تواند منجر به بروز موتاسیون هایی گردد،نیزاستفاده گسترده ازروش های باروری کمکی (ARTs ) مثل ((ICSI cytoplasmic sperm injection   intraکه انتخاب اسپرم طبیعی راbypass  می کند.  خطرتئوریک القای باروری با اسپرمی که از نظر ژنتیکی در معرض خطر است وجود دارد . تحقیقات در مورد اثرات زیان بخش گونادوتوکسین های دیگر روی کیفیت اسپرم ، افزایش خطرمالفورماسیون های جنینی ، سرطان و دیگر بیماری های ژنتیکی را که در نتیجه صدمه به DNA ایجاد می شود،نشان می دهد .

رادیوتراپی و عوامل Alkylating ، موتاسیون های تک ژنی و ترانس لوکاسیون کروموزوم را دراسپرماتوگونی القا می کنند . لذا به این بیماران توصیه می گردد که حاملگی (conception ) را تا 12ماه بعد ازدرمان به تأخیر بیندازند تا فرصت لازم برای تجدید اسپرم فراهم شود . در سال 2001 منطق به تأخیرانداختن موضوع حاملگی برای بیش از18ماه براساس مطالعه ای بود که درآن ذکرشده بود که آناپلوئیدی می تواند 18ماه بعد ازکموتراپی نیزرخ دهد. حتی دوره های طولانی ترقبل از هرگونه اقدام به باروری نیزپیشنهاد گردیده است که این امرنگرانی های مداوم در خصوص تراتوژنیسیته طولانی مدت داروهای سیتوتوکسیک را نشان می دهد.

علیرغم اثرات تئوریک رادیوتراپی وکموتراپی روی DNA اسپرم هیچ افزایش معنی داری در اختلالات عملکردی یا ساختاری در کودکانی که پدرانشان تحت درمان سیتوتوکسیک قبل ازاقدام به باروری قرار گرفتند، دیده نشده است . گرچه مطالعات در موردحاملگی طبیعی اطمینان بخش بوده است ولیbypass  فزاینده انتخاب طبیعی با ICSI باعث آن گردیده که باروری هایی که با اسپرم های معیوب اتفاق می افتد ، بیشتر شود . بنابراین ، بسیارمهم است که به بیمارانی که به روشهای باروری کمکی ART)) روی می آورند ، رهنمودهای لازم داده شود.

ادامه دارد ......                                     

دکترعلی حمیدی مدنی

استادیارارولوژی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

دکترعلیرضا فرزان

دستیار ارولوژی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

نوشتن نظر
نام:
ايميل:
نظر:

كد:* Code


بيننده: 1132

ارسال نظر
 
Copyright © 2009 Pezeshkanemrooz.com - Email: peyk@pezeshkanemrooz.com