مقدمه

لیزر اگزایمر( Excimer)  نوعی لیزر ماورای بنفش با انرژی بالاست که برای تخریب و سوزاندن میزان محاسبه شده ای از بافت قرنیه بکار می رود. این لیزر از یک مخلوط گازی با دو مولکول مختلف تشکیل شده است ( یک گاز نادر مثل آرگون و یک هالوژن مثل فلوراید). طول موج آن 193نانومتر بوده و بنابراین نفوذ بسیار کمی دارد و فقط در سطح چشم( قرنیه) اعمال اثر می کندو به همین دلیل برای تخریب سطح قرنیه( Ablation)  از آن استفاده می شود. فوتوابلیشن Photoablation)) شکل خاصی از تاثیر لیزر بر بافت می باشد که اساس جراحی رفرکتیو را تشکیل می دهد و از سال 1983 بکار گرفته شده است. اشعه لیزر اگزایمر با تخریب بافتی در مرکز قرنیه( در موارد نزدیک بینی) و در محیط قرنیه( در موارد دور بینی) باعث تغییر شکل قرنیه و در نتیجه باعث تغییر قدرت دیوپتریک قرنیه شده و عیوب انکساری را حذف و یا کم می کند.

انواع جراحی لیزری رفرکتیو

* فوتورفرکتیوکراتکتومی(PRK): در این روش ابتدا با استفاده از الکل اتیلیک رقیق شده(20 درصد)، اتصالات اپیتلیوم قرنیه به نسج زیرین خود را، شل کرده و اپیتلیوم را بطور کامل بر می داریم، سپس اشعه لیزراگزایمر به ناحیه مذکور تابانده می شود. پس از اعمال اثر تخریبی و برداشت بافتی سطح قرینه را با لنزهای عکاسی پانسمان می کنیم ( بانداژ کنتاکت لنز) تا اپیتلیوم تازه رشد کرده و سطح قرینه را مجدداً اپیتلیالیزه کند.

* لیزیک(Laser in situ keratomileusis= LASIK): در این روش توسط دستگاهی به نام میکروکراتوم که در داخل آن تیغه ای وجود دارد، یک لایه فلپ از سطح قرنیه شامل اپیتلیوم و لایه بومن و قسمتی از ............ قدامی جمعاً به ضخامت حدود 160 میکرون بریده می شود که فقط در ساعت 12 قرنیه به لایه های زیرین متصل است. سپس این لایه را از روی قرنیه کنار زده و اشعه لیزربرروی این سطح تابانده می شود.مقداری از قرنیه که توسط لیزربرداشته می شود متفاوت و بستگی به میزان عیب انکساری( نمره چشم) دارد. ولی معمولاً بین 20- 100 میکرون است. در نهایت بایستی حرود 300-250 میکرون از قرنیه در زیر فلاپ باقی بماند( در نتیجه ضخامت باقیمانده قرنیه با احتساب ضخامت فلاپ بیش از 400 میکرون خواهد بود). سپس فلپ به جای خودش برگردانده می شود.

* لازک(LASEK) : با استفاده از اتانول 18 درصد اتصالات اپیتلیوم قرنیه را از نسج زیرین خود شل می کنیم. سپس اپیتلیوم را بصورت فلاپ بلند کرده و اشعه لیزر را به سطح قرنیه می تابانیم و پس از شست وشو، لایه اپیتلیوم را به محل اصلی خودش بر می گردانیم. مزیت این روش نسبت بهPRK  صرفاً درد کمتر آن پس از جراحی است. برتری دیگری نسبت به هم ندارند.

از آنجا که برداشتن فلاپ قرنیه در لیزیک، آن را نازک تر و استحکامش را کم می کند ،بنابراین در قرنیه های نازک و یا افرادی که در معرض ضربات چشم قرار دارند ( مثل ورزشکاران) و همچنین در مواردی که نمره چشم بالاست( مثلاً بالاتر از 8- دیوپتر) ترجیحاً از روش PRK استفاده می شود، اما در سایر موارد، تصمیم گیری بین لیزیک یا PRK بر عهده پزشک و وضعیت چشم بیمار است.

در موارد عیوب انکساری بالاتر، انجام PRK ممکن است همراه با کدورت قرنیه باشد که مهمترین عارضهPRK محسوب می شود. برای پیشگیری از کدورت قرنیه (Corneal haze)، استفاده از داروی میتومایسین تحول بزرگی ایجاد کرد؛بطوری که امروزه اکثر جراحان، PRK را نسبت به لیزیک ترجیح می دهند.میتومایسین ( MMC) آنتی بیوتیکی است که با ایجاد تغییراتDNA، باعث مهار میتوز در کراتوسیتها و تبدیل آن به میوفیبروبلاستهادر مرکز قرنیه شده و لذا با مهار تکثیر سلولی، از ایجاد کدورت قرنیه جلوگیری می کند. معمولاً غلظت مورد استفاده میتومایسین2/0 درصد بوده و به ازای هر 50 میکرون Ablation می توان 15 ثانیه از دارو بصورت موضعی در محل قرار داد.

در چه کسانی می توان جراحی رفرکتیو انجام داد؟

تقریباً همه کسانی را که نزدیک بینی 12- 1 دیوپتر( یا همراه با آستیگماتیسم کمتر از 5/4 دیوپتر)، دوربینی 4-1 دیوپتر و یا آستیگماتیسم کمتر از 6 دیوپتر دارند، می توان تحت عمل جراحی لیزری رفرکتیو قرار داد اما اگر نمره چشم بیش از این مقدار باشد مقداری از آن پس از عمل باقی خواهد ماند مواردی که نباید تحت عمل قرار گیرند و یا در جراحی آنها بایستی جانب احتیاط را گرفت عبارتند از:

_ کسانی که قرنیه بسیار نازک دارند. در این افراد لیزیک ممکن نیست.

_ کسانی که یک چشمی هستند. اگر چه این عمل یکی از کم عارضه ترین اعمال جراحی محسوب می شود اما در افراد یک چشمی تصور عارضه هر چند نادر نیز ، ترسناک است.

_ کسانی که سابقه دکولمان شبکیه دارند اما اگر فقط دارایdefect شبکیه باشند می توان پس از ترمیم لیزری شبکیه به جراحی لیزری قرنیه اقدام نمود.

_ کسانی که هنوز نمره چشم شان ثابت نشده است و رو به زیاد شدن است.

_ افراد مبتلا به کراتوکونوس و آستیگماتیسم نامنظم

_ سابقه بیماری های بافت همبند مانندSLE, RA  و سندرم شوگران که ترمیم اپی تلیوم قرنیه به کندی انجام می شود و شانس ذوب شدن قرنیه( Melting)  وجود دارد.

_ کسانی که دفاع بدن آنها مختل است( مثل افراد تحت درمان با شیمی درمانی و یا افرادی که استروئید مصرف می کنند).

_ کسانی که دچار آب مروارید و یا اسکار قرنیه و یا گلوکوم می باشند.

_ مبتلایان به ایدز، و سابقه ابتلا به کراتیت هرپسی

_ بارداری

_ سابقه تشکیل اسکار کلوئید در بیشتر موارد برایPRK  کنترااندیکه است.

_ دیابت: دیابت باعث نتایج رفرکتیو ناپایدار می شود و لذا این بیماران قدرت ترمیمی ضعیفی دارند.

_ یووئیت و خشکی چشم: از آنجا که انجام جراحی رفرکتیو خود می تواند باعث Dry Eye شود بنابراین افرادی که سابقه خشکی چشم و یا زمینه بروز آن را دارند نباید تحت عمل رفرکتیو قرنیه قرار گیرند.

_ افراد زیر 18 سال:معمولاً تغییرات رفرکتیوچشم در سنین   20-18 سالگی متوقف می شود ؛بنابراین جراحی در سنین پایین 18 سال می تواند زمینه ساز جراحی مجدد شود. بطور کلی موقعی می توان اقدام به جراحی کرد که نمره چشم در طول یکسال بیش از نیم دیوپتر      تغییر نکرده باشد.

عمل مجدد پس از جراحی های رفرکتیو

با گرایش روز افزون به جراحی های رفرکتیو، تعداد کسانی که نیاز به عمل مجدد پیدا خواهند کرد نیز افزایش می یابد. اگر چه انتخاب مناسب تر بیماران، انتخاب مناسب روش جراحی بر اساس نوع و درجه رفرکشن، میزان تجربه جراحان و بهبود دستگاه ها و امکانات درمانی، شانس درصد بروز نیاز به عمل مجدد را کاهش می دهد،ولی افزایش روز افزون تعداد اعمال جراحی رفرکتیو باعث افزایش تعداد بیماران شده است که نیاز به جراحی مجدد دارند. درصد نیاز به عمل مجدد حدود 5 درصد گزارش شده است. از علل و ریسک فاکتورهای نیاز به عمل مجدد می توان به سن، جنس، نوع و میزان رفرکشن اشاره نمود. در برخی مطالعات سن بالای 40 سال و رفرکشن بالای 6 دیوپتر یک ریسک فاکتور برای نیاز به عمل مجدد محسوب شده است. در افراد بسیار جوان که رفرکشن آنها پایدار نشده است نیز احتمال جراحی مجدد بالا است. نکته مهم این است که در صورت امکان تمام تلاش ما برای درمان غیر جراحی چشم مذکور باشد وتا جایی که امکان دارد از انجام جراحی مجدد اجتناب شود.توجیه  بیمار مبنی بر عوارض احتمالی عمل مجدد از یک سو و درمان مشکلات موجود بیمار از سوی دیگر می تواند در این راستا کمک کننده باشد. مثلاً بیماری که حدود یک دیوپتر میوپی باقیمانده دارد اگر توجیه شود که این میزان میوپی می تواند سن استفاده از عینک پیر چشمی را ده سال به تأخیر بیاندازد چه بسا از انجام جراحی مجدد منصرف شود. زمان عمل مجدد در بیماران مختلف متفاوت است. رفرکشن باقیمانده پس از عمل اولیه با مکانیزم های مختلف ایجاد می شود:

 الف. Regression ( برگشت) و Progression ( پیشرفت)

میزان عیب انکساری حالتی است که بیمار پس از عمل خوب و راضی بوده است ولی به مرور زمان رفرکشن او برگشت و یا پیشرفت کرده است.به عنوان مثلال در بیمارمیوپی عمل شده در ماه های پس از عمل نمره چشم صفر بوده ولی یک سال پس از جراحی با شماره 2- مراجعه کرده است. نمره چشم این بیمار ممکن است بازگشت یا پیشرفت کرده باشد در این حالت بایستی تا زمان پایدار شدن رفرکشن صبر کنیم.

ب. کم اصلاحی( Under correction)

 این بیماران بلافاصله پس از عمل تشخیص داده می شوند لذا می توانیم زودتر تصمیم بگیریم و مثلاً در عرض 3 ماه عمل مجدد انجام گیرد.

ج. بیش اصلاحی(Orer correction)  

در این بیماران بایستی آنقدر صبر کنیم تا چشم حداکثر تغییرات را داشته باشد لذا بهتر است تا 6 ماه صبر کنیم تا عمل مجدد انجام گیرد.

رضایتمندی بیمار از اعمال جراحی کراتورفرکتیو

میزان رضایتمندی بیماران بستگی به میزان انتظارات آنها از عمل جراحی مذکور دارد. در صورتی که انتظارات بیمار بسیار بالا باشد( Unrealistic expectations)، علیرغم نتایج بالینی قابل قبول جراحی، رضایتمندی حاصل نمی شود اما در صورتی که انتظارات بیمار در حد مناسب و قابل قبول باشد، رضایتمندی بیمار بسیار خوب خواهد بود(realistic expectations) به شرط آنکه نتایج بالینی جراحی نیزمناسب باشد.درگروه اخیر، گاه علیرغم اینکه نتایج بالینی کمتر از انتظار است ولی در مجموع رضایتمندی بیمار حاصل خواهد شد. طبق مطالعه FDA، سالیانه حداقل 700هزار لیزیک در آمریکا انجام می شود که طبق بررسی های بعمل آمده مشخص شده که Significant problems بدنبال جراحی لیزری قرنیه بطور کلی شایع نمی باشد و اکثربیماران از outcame جراحی رضایت داشته اند که این رضایتمندی تا 96 درصد بوده است. شایع ترین علل عدم رضایت بیماران ناشی از باقی ماندن عیب انکساری، خشکی چشم( Dry Eye) و مشکلات بینایی در شب بوده است. البته بسیاری از این بیماران نیز علیرغم مشکلات مذکور در مجموع از عمل جراحی خود راضی بودند.

از دیگرنکات مهم جهت افزایش میزان رضایتمندی بیماران انتخاب صحیح آنان می باشد. گاه رضایتمندی بیماران فراتر از نتایج کلینیکی جراحی است و فاکتورهای متعدد دیگری در این مسئله دخالت دارد، نظیر وضعیت پسیکولوژی کلی بیمار، مقدار دردی که بیمار قبلاً تجربه کرده است، میزان رابطه مناسب بیماروپزشک ودر نهایت میزان درک بیمار.فاکتورهای پسیکولوژی نظیر satisfaction life، شخصیت افراد، اضطراب و افسردگی نقش بسزایی در میزان رضایتمندی بیمار دارد.

یکی دیگر از روش های افزایش رضایتمندی بیماران، توجیه آنها در خصوص عوارض شایع جراحی و آمادگی آنان برای پذیرش عوراض مذکور و درمانهای لازم از جمله احتمال جراحی مجدد است. به نظر اینجانب این جمله بطور دقیق بایدبرای بیمار توضیح داده شود که هیچگونه تضمینی مبنی بر دید 20/20 بدون عینک بعد از جراحی وجود ندارد. در صورتی که بیمار نیاز به دید 20/20 بدون عینک بعد از جراحی دارد، بهتر است که از انجام جراحی صرف نظر کند هر چند که در بسیاری از موارد دید 20/20 حاصل می شود.

نکته مهمتر در افزایش میزان رضایتمندی بیمار این است که در صورت وجود هر گونه بیماری زمینه ای و کنترا اندیکاسیون های مطلق یا نسبی جراحی رفرکتیو، از انجام جراحی صرف نظر شود و پزشک نباید تسلیم اصرار و خواهش بیمار شود.  

دکتررضاقنبرپورمقدم

نوشتن نظر

نام:
ايميل:
نظر:
كد:*