Advertisement
             |
11 شهریور 1393 ساعت 06:15
dermatology&beauty
تجهیزات پزشکی


English Arabic French German Italian Japanese Russian Spanish Persian

   
 

زردی نوزادان و چگونگی درمان آن  چاپ   ایمیل
Article Index
زردی نوزادان و چگونگی درمان آن
صفحه 2

بروز زردی در نوزادان یکی از علل شایع مراجعه والدین به پزشکان متخصص اطفال می باشدو در نوزادان امری شایع ودر اغلب اوقات خوش خیم وگذرا است ونیازمند درمان خاصی نیست. حدود 60درصدنوزادان رسیده و80درصدنوزادان نارس در طی هفته اول زندگی به درجاتی، دچار زردی می شوند. این زرد شدن پوست بدن ناشی از تجمع رنگدانه بیلی روبینی است که به آن بیلی روبین غیر مستقیم می گویند که بر اساس واکنش وان دن برگ (Vanden berg) چنین عنوانی به آن داده شده است. بیلی روبینی است غیر کونژوگه ،غیرقطبی ومحلول در چربی که در پوست نوزادان تجمع می یابد.اگر در میکروزومهای سلولهای کبدی تحت تاثیر آنزیم گلوکرونیل ترانسفراز، قرار گیرد به نوعی بیلی روبین تبدیل می شود که در اصطلاح به آن بیلی روبین مستقیم (Direct) گفته می شود و قطبی (polor)و محلول درآب است که از طریق سلولهای کبدی وارد سیستم صفراوی و دستگاه گوارش می گردد و دفع می شود. رنگ زردی که به علت رسوب  بیلی روبین غیر مستقیم در پوست ایجاد می شود بصورت رنگ زرد روشن و پرتقالی است. رنگ زرد ناشی از بالا بودن بیلی روبین مستقیم بصورت تیره وزرد زیتونی است که وجه افتراق تظاهر این دو نوع بیلی روبین از نظر بالینی می باشد. بالا بودن بیلی روبین غیر مستقیم است که نوروتوکسیک و به اصطلاح آسیب رساننده سیستم عصبی است که اگر درمان به موقع انجام نگیرد منجر به بروز بیماری خاصی به نام کرنیکتروس و عوارض درازمدت آن خواهد شد.

اما چه عللی باعث بالا رفتن سطح بیلی روبین غیر مستقیم در خون نوزادان و بروز زردی می شود. نگاهی به متابولیسم بیلی روبین مارا بیشتر در این مورد یاری می کند.

بیلی روبین غیر مستقیم چیست؟

بیلی روبین غیرمستقیم فراورده نهایی (end product)کاتابولیسم هم پروتئین (heme protein)است که ناشی از یک سری واکنشهای آنزیمی که توسط آنزیمهای هم اکسیژناز و بیلی وردین ردوکتاز(biliverdin redoctase)و نیز بعضی از عوامل غیر آنزیمی صورت می گیرد.

بیلی روبین مستقیم فرآورده نهایی بیلی روبین غیرمستقیم است که در میکروزومهای سلولهای کبدی تحت تاثیر ..........دی فسفوگلوکرونیک اسید(UDP)گلوکورونیل ترانسفراز، به شکل بیلی روبین قطبی و محلول درآب در می آید که به آن دراصطلاح بیلی روبین مستقیم می گویند و همانطوری که قبلا ذکر شد از طریق سیستم صفراوی وارد دستگاه گوارش می شود و دفع می گردد. اگر چه این بیلی روبین نوروتوکسیک (Neurotoxic )نیست. افزایش آن در خون و رسوب آن در پوست نشان دهنده اختلالات بالقوه خطرناک کبدی یا بیماریهای سیستمی می باشد.

حال که تعاریف بیلی روبین مستقیم و غیر مستقیم ذکرشد، به متابولیسم بیلی روبین در دوره نوزادی  نظری می افکنیم:

در طی دوره نوزادی متابولیسم بیلی روبین از مرحله جنینی، که در آن جفت، عضو عمده برداشت بیلی روبین غیر مستقیم است به مرحله بلوغ که بیلی روبین تبدیل به بیلی روبین مستقیم می شودواز طریق سلولهای کبدی به سیستم صفراوی و دستگاه گوارش دفع می گردد، عبور می نماید. چندین عامل می تواند باعث افزایش بیلی روبین غیر مستقیم شود. یکی از آنها افزایش مقدار بیلی روبینی است که بایستی توسط کبد متابولیزه شود و در واقع کبد قادر به انجام آن نیست. مثل آنمی های همولیتیک پولی سیستمی،کاهش طول عمر گلبول قرمز به علت نارسی یا ناشی از تزریق خون،افزایش سیرروده ای کبدی بیلی روبین وعفونت.

دوم آسیب یا کاهش فعالیت آنزیم ترانسفراز یا سایرآنزیمهای وابسته:نقص ژنتیکی،کمبوداکسیژن یا   Hypoxia ،عفونت ،کمبود هورمون تیروئیدی در این دسته قرار می گیرند.

 

عامل سوم رقابت یا بلوک آنزیم ترانسفراز

داروها یا سایر موادی که نیاز به اتصال با آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز داردوعامل چهارم عواملی هستند که شامل کاهش آنزیم یا عدم وجود آن و یا کاهش برداشت بیلی روبین غیر مستقیم توسط سلولهای کبدی می شوند؛مانندنقص ژنتیکی ونارسی (prematurity).

عواملی مثل کمبود پروتئین یا بعضی داروها  از طریق رقابت با بیلی روبین در نقطه اتصال آن با آلبومین می تواند باعث افزایش بیلی روبین غیر مستقیم گردد؛ از جمله داروها سولفامید ها (sulfisoxazole)وموگزالاکتام (Moxalactam)ونیز عواملی مثل بروز اسیدوز یا افزایش غلظت اسیدهای چرب ثانویه به هیپوگلیسمی،گرسنگی وهیپوتومی می تواند باعث افزایش بیلی روبین گردد.

در دوره نوزادی سد خونی مغزی ونیزغشای سلول عصبی قابلیت عبور بیلی روبین غیرمستقیم را دارد و چنانچه این نوع بیلی روبین افزایش پیدا کند از آنجاکه این سیستم مستعد آسیب دیدن است، موجب صدمه به سیستم عصبی می شود و باعث عارضه مهمی می گردد که آن را  kerniterusیا آنسفالوپاتی بیلی روبینی می گویند که شرح آن مقاله ای دیگر را می طلبد.

باید توجه داشت عواملی مثل تغذیه مکرر نوزاد و زود شروع کردن آن باعث کاهش بیلی روبین وکمبود شیر مادر وکم آبی بدن نوزاد(debydration)باعث افزایش بیلی روبین غیر مستقیم می گردد.

از نظر بالینی زردی در نوزادان ممکن است در موقع تولد یا در هر مرحله ای از دوره نوزادی بنا به علت آن ظاهر شود.انتشارزردی در نوزاد طرح خاصی راتعقیب می کند که به اصطلاح به آن سفالوکودال

(cephalocaudal) می گویند.

با استفاده از این طرح می توان بطور تقریبی مقادیر افزایش بیلی روبین را در نوزاد تا حدودی حدس زد. مثلا وجود زردی در صورت حدود 5mg/dl ،انتشار به شکم15mg/dlو انتشار به انتهاها 20mg/dlحدس زده می شود.

نکات مهم دیگری که نباید از آن غافل شد وجود ناسازگاریهای خونی مثل ABOیاRHاست که در مواجهه  با نوزادی که زرد می شود باید در نظر گرفت. بخصوص مادرانی که RHمنفی هستند ولازم است آگاهی شخصی خانواده نسبت به گروه خونی مادر ونیز تعیین گروه خونی مادر توسط پزشکی که مراقبتهای دوران بارداری را به عهده دارد مورد توجه قرار گیرد. پزشک می تواند از طریق تزریق آمپولAnti RHدر ماههای آخر حاملگی و بعد از تولد نوزاد،تعیین گروه خونی وی، درصورت مثبت بودن، وانجام تست کوبین مادر ونوزاد، به تزریق آمپول ایمنوگلوبولینی Anti RHاقدام نماید.

یکی از نقایص ژنتیکی که در استان گیلان با آن برخورد می کنیم مسله کمبود ارثی آنزیم G6PDاست که می تواند یکی از علل افزایش بروز زردی در نوزادان بعلت مصرف باقلا و یا بعضی داروها توسط مادر در زمان حاملگی بخاطر عدم آگاهی نسبت به این کمبود در نوزاد ،باشد. توصیه این است که اگر در خانواده مادر یا پدر نوزاد، چنین نقصی تشخیص داده شده باشدتا پس از تولد و انجام آزمایش از نظر کمبودG6PDکه به نظر اینجانب بطور روتین در مورد تمام نوزادان باید انجام گیرد،نسبت به رفع این ممنوعیت اقدام گرددحتی در صورتی که نوزاد دارای چنین نقیصه ای نباشد.

درمورددرمان زردی در نوزادان صرفنظر از علت بروز زردی، هدف جلوگیری ازسمیت عصبی (Neurotoxiaty) بیلی روبین غیر مستقیم می باشد.

درصورت ناموفق بودن فتوتراپی یا اشعه درمانی، تعویض خون بعنوان درمانهای انتخابی جهت پایین آوردن بیلی روبین غیر مستقیم می باشد، البته خطر درمان با روشهای بالا را در برابر خطر ناشی از افزایش بیلی روبین غیر مستقیم مورد سنجش قرار می دهند و با توجه به سن،وزن،حال عمومی،نارس یا رسیده بودن نوزاد در حدود خاص از مقادیر بیلی روبین غیر مستقیم یا اقدام به فتوتراپی یا تعویض خون می نمایند که البته جنبه تخصصی دارد و در بیمارستان انجام می گیرد یا بصورت اشعه درمانی در منزل یا به اصطلاح (Hom phototherapy)با آموزش والدین می توان اقدام کرد.

دو اقدام دیگری که در مورد پایین آوردن بیلی روبین غیر مستقیم حتی قبل از اقدام به تعویض خون در برخی کتابها از جمله نلسون به آن اشاره شده است،

والبته اطلاع ندارم که در بخشهای نوزادان به آن عمل می شود یا نه عبارت است ازتجویز داخل وریدی ایمنوگلوبولین(Interavenousimmunoglobulin)  که یک درمان همراه در مورد هیپربیلی روبینمی ناشی از بیماری همولیتیک ایزو ایمون است و می تواند نیاز به تعویض خون را هم در مورد ناسازگاری ABOوهم درRH کاهش دهد و علیرغم فتوتراپی موقعی مورد استفاده قرار می گیردکه سطح بیلی روبین غیر مستقیم به مقداری برسد که نیاز به تعویض خون باشدوبه مقدارهمgr,kg/dl 5/.-1که12 ساعت بعدتکرار می گردد،تجویز می شود.

درمان جایگزینی بالقوه موثر دیگر تجویزدارویی است به نام متالوپورفیرین(Metalloporphyrin ).مکانیسم اثر آن مهاررقابتی آنزیمی است که باعث محدود شدن تبدیلHeme-proteinبه biliverdin توسط Heme-oxygenaseاست.

یک دوز داخل عضلانی در روز اول تولد می تواند نیاز به فتوتراپی را کاهش دهد. چنین درمانی موقعی که انتظار بالا رفتن بیلی روبین غیر مستقیم وجود دارد مثل حدود ناسازگاریABO یاکمبود آنزیم G6PDمی تواند مفید باشد. تجویز این دارو ممکن است هم نیاز به فتوتراپی و هم طول اقامت نوزاد در بیمارستان را کاهش دهد، اما اینکه درمان با این دارو می تواند خطرات کرنیکتروس یا عوارض اختلال تکامل عصبی را تغییردهد، روشن نشده است و نیز اثر بخشی عوارض جانبی و اثرات سودمند بودن آن در درازمدت  در حال حاضر تحت بررسی است.

غیر از اقدامات درمانی بالا هر درمان دیگری از جمله تجویز دارو های گیاهی مثل ترنجبین یا قطرات گیاهی ونیز استفاده از لامپهای مهتابی معمولی جهت پایین آوردن زردی نوزادان منسوخ است و پایه عملی ندارد.

متاسفانه بعضی از همکاران محترم علاوه بر ترنجبین ،فنوباربیتال هم به آن اضافه می کنند  که مثلا اثر سینرژیک جهت پایین آوردن بیلی روبین داشته باشد که خیلی  قابل توجه نیست.

دکتر علی دوپور

متخصص بیماری های کودکان ونوزادان

نوشتن نظر
نام:
ايميل:
نظر:

كد:* Code


بيننده: 10644

نظرات (14)
1. 12 ارديبهشت 1390,ساعت 15:29:37
خیلی علمی بود
نوشته شده توسط مادر (مهمان)
2. 22 مهر 1390,ساعت 13:46:53
سلام استاد گرامی من دانشجوی سال آخر پرستاری هستم مطالب ما خیلی عالی بود و من تونستم از این مطالب تو پروژه ای که واسه درس داخلی جراحیم مینوشتم استفاده کنم . واقعا سپاس گذارم
نوشته شده توسط پرستار امروز (مهمان)
3. 01 بهمن 1390,ساعت 13:14:47
hi dr.dopoor 
man daneshjoe mamaei hastam az matalebetoon 
bara tahghigham estefade kardam vaghean aali e ,arezoye movafaghiyate roozafzoon bara shoma daram
نوشته شده توسط This email address is being protected from spam bots, you need Javascript enabled to view it (مهمان)
4. 02 آذر 1391,ساعت 16:01:21
سلام دکتر 
من دانشجوی مامایی هستم.ازتون بابت این اطلاعات ممنونم.میشه لطف کنین علت سفالوکودال بودن هیپربیلیروبینمی روهم بفرمایین 
متشکرم
نوشته شده توسط مژده نوعی (مهمان)
5. 23 اسفند 1391,ساعت 00:18:00
سلام جناب دکتر: 
دختر دوستم دوماه ،داره وهنوز زردی داره هنگام تولد یکسری آزمایش براش انجام دادن (چون زمان جنینی نتیجه سونو میگفت مونگولیسم مثبت هست) وگفتن ببریدش متخصص گوارش ،چون آنزیم کبدبالاست.هفته پیش دوباره بچه رو میبرن پیش پزشکی که تو بیمارستان معاینه کرده بوده وآزمایش میدن و میگن زردی داره و ببریدش متخصص گوارش .دوستم تازه بچه رو برده واون آقای دکترمتخصص گوارش هم گفته دیر آوردید شاید مجبور به پیوند باشیدو.... میخواستم بپرسم علت چیه .البته مونگولیسم رد شد .در بیمارستان هم زردی 14 داشته که با نوردرمانی به9 میرسه وبچه رو از زیز نور در میارن .از بس از بچه خون گرفتن مادرش خسته شده ومیگه دیگه دکتر نمیبرمش
نوشته شده توسط صهبا (مهمان)
6. 04 مرداد 1392,ساعت 18:43:36
باسلام ؛من ۲ تا پسر دارم که زردی داشتن و با ترنجبین و شیرخشت ۴۸ساعته خوب شدن؛پسر دوم من ۲هفته سن داره و خیلی راحت زردیش از حدود۱۴ به ۹،۷رسید ؛پزشک ۲تا بچه ها هم دکتر افاق حسینی بود و شیرخشت و ترنجبین را از فنوباربیتال و دیگر داروها هم بهتر میدونست؛بازم شما استاد هستید
نوشته شده توسط امیرعلی (مهمان)
7. 23 مرداد 1392,ساعت 02:11:02
Good to see real expertise on display. Your cotonibutirn is most welcome.
نوشته شده توسط This email address is being protected from spam bots, you need Javascript enabled to view it (مهمان)
8. 24 مرداد 1392,ساعت 10:53:00
That's a smart way of lokniog at the world. http://kkfpsbhbro.com [url=http://gswgmwv.com]gswgmwv[/url] [link=http://ejgqxysjnx.com]ejgqxysjnx[/link]
نوشته شده توسط This email address is being protected from spam bots, you need Javascript enabled to view it (مهمان)
9. 05 شهریور 1392,ساعت 01:01:27
An answer from an expert! Thanks for cotruibtning.
نوشته شده توسط This email address is being protected from spam bots, you need Javascript enabled to view it (مهمان)
10. 12 شهریور 1392,ساعت 04:49:30
The paragon of unirdstandeng these issues is right here! http://pqmdgygkd.com [url=http://nvjuhqjt.com]nvjuhqjt[/url] [link=http://miuhfva.com]miuhfva[/link]
نوشته شده توسط This email address is being protected from spam bots, you need Javascript enabled to view it (مهمان)


 
Copyright © 2009 Pezeshkanemrooz.com - Email: peyk@pezeshkanemrooz.com