گزارش یک مورد صرع پارشیال مقاوم به دارو با هتروتوپی کورتیکال و کنترل تشنج با عمل جراحی لزیونکتومی فرونتال

مطابق تعریف International League Against Epilepsy (ILAE) صرع مقاوم به دارو عبارتست از تشنجات مکرر علی رغم مصرف همزمان حد اقل سه داروی ضد صرع با مقدار کامل طی سه سال متوالی همراه با پذریش درمان مطلوب. با یک برنامه ریزی از پیش تعیین شده برای اداره درمان بیماران صرعی و شناخت سریع و به موقع موارد مقاوم به دارو و با طرح یک الگوی معین برای مطالعات تشخیصی درمانی در این گروه(که با مصرف داروهای متعدد و تحمل عوارض جانبی زیادبه طور مکرر دچار تشنج می شوند) می توان با انجام عمل جراحی روی مغز، انان را به یک زندگی فعال و در عین حال عاری از تشنج بازگرداند. در اینجا ما موردی را معرفی می نماییم که از چهار سالگی مبتلا به صرع کمپلکس پارشیال بوده و چهارده سال تحت درمان با داروهای متعدد ضد صرع قرار گرفته ودر واقع یک مورد صرع پارشیال مقاوم به داروبود. پس از یک ارزیابی کلینیکی دقیق و انجامEEG و MRI و سپس مطالعات تکمیلی نوروسایکولوژیک و fMRI بیمار تحت عمل جراحی برداشت یک ضایعه موجود درلوب فرونتال چپ قرار گرفت و نتیجه بررسی پاتولوژیک ضایعه، فوکال کورتیکال دیسپلازی(هتروتوپی ماده خاکستری) را نشان داد. این بیمار در حال حاضرو بعد از 8 ماه از انجام عمل جراحی بدون نقص نورولوژیک و بیماری روانپزشکی، با قرص کاربامازپین (یک عدد سه بار در روز) تحت کنترل و عاری از تشنج است.

کلید واژه: صرع پارشیال مقاوم به دارو- فوکال کورتیکال دیسپلازی-جراحی صرع

مقدمه:

در حدود 40-02 درصد از بیماران صرعی بطور کامل با داروهای ضد صرع کنترل نمی شوند ((2,3,4 و علی رغم استفاده از داروهای جدید و گران قیمت در طی بیست سال اخیر تغییری در این آمار ایجاد نشده است. از انجا که 80 درصد از بیماران مصروع ( 40 میلیون مصروع در جهان زندگی می کنند) در کشورهای در حال توسعه هستند و تحت یک درمان موثر قرار ندارند و امکانات تشخیصی درمانی لازم در آنجا محدود است، آمار بیماران مقاوم به دارو در این کشورها قابل توجه است(3). لازم است در این کشورها حداقل در مراکزی که مجهز به MRI و EEG می باشند، شناسایی سندروم های صرعی قابل علاج با جراحی و شناسایی افرادی که می توانند از در مان های جراحی سود ببرند انجام شود. لذا نقش محوری نورولوژیست ها در این مناطق شناسایی به موقع مقاومت به دارو و شناسایی سندروم های صرعی قابل علاج با جراحی است. در اغلب موارد برای انتخاب اینگونه افراد جهت جراحی نیاز به تکنولوژی های پیچیده نیست و افراد با تجربه در این زمینه می توانند با استفاده از حداقل امکانات تشخیصی موجود مانند MRI وEEG و از آن مهم تر توجه به سیر بالینی و نحوه تداوم حملات صرعی (علی رغم انتخاب داروهای مناسب و متعدد در فرد) به این نوع درمان توجه داشته باشند. یک اقدام معقول و ارزشمند در کنترل صرع های مقاوم به دارو در کشورهای در حال توسعه توجه به درمان جراحی صرع های ناشی از مزیال تمپورال اسکلروزیس و ضایعات ناشی از اختلال تکاملی نئوکورتکس می باشد. تشخیص این دو گروه از بیماران در میان گروه صرع های مقاوم به درمان در کشورهای در حال توسعه نیازی به اقدامات پیچیده و تکنولوژی پیشرفته ندارد. برای بیمارانی که مبتلا به صرع مقاوم به دارو بوده و ناچارند برای همه عمر داروهای متعدد و گران قیمت مصرف کرده و به علت وقوع مکرر حملات تشنج هر لحظه در انتظار کمک افراد متخصص در زمینه کنترل ضرع باشند،حذف این ناتوانی بزرگ به کمک جراحی، نه تنها از نظر مالی برای آنها ارزشمند است، بلکه بازگشت آنها به اجتماع و آغوش خانواده با یک عملکرد خوب اجتماعی ،شغلی و روانی نیز یک موهبت بزرگ محسوب می شود. جهت حصول چنین شرایط آرمانی برای بیماران مقاوم به درمان در کشورهای در حال توسعه حتی بعضی از صاحب نظران در زمینه جراحی صرع ،انتخاب صحیح بیماران مقاوم به دارو برای انجام جراحی تسکینی (palliative) به روش corpus callosotomy را به جهت اینکه نیاز به اقدامات گران قیمت تشخیصی و تکنولوژی پیچیده ندارد و پاسخ درمانی بعد از آن نسبتا ٌ خوب است، مورد توجه قرار داده اند(3). در نهایت 5 درصد از افراد مقاوم به دارو جراحی می شوند(2،4). بعد از ذکر اهمیت جراحی در بیماران مقاوم به دارو ،یک مورد بیمار را معرفی می کنیم که مبتلا به عارضه focal cortical dysplasia (هتروتوپی ماده خاکستری در نیمکره چپ) بود و علی رغم خطر بروز آفازی در جراحی های نیمکره چپ، با لوکالیزاسیون خوب به کمک EEG,MRI و fMRI مورد عمل جراحی frontal lesionectomy قرار گرفت و در حال حاضر تنها با مصرف قرص کاربامازپین سه بار در روز تشنج او کنترل شده است.

گزارش مورد:

اقای 18 ساله مبتلا به صرع مقاوم به دارو که از 4 سالگی مبتلا به صرع فوکال وپارشيال در نيمه راست بدن بوده است. حملات با حرکت کلونيک در دست شروع می شده و گاه صورت و پا را درگير می کرده وبه همراه حملات 2-1 دقيقه اختلال هوشياری رخ می داده است. بعضی اوقات به دنبال حملات که گاها 4-3 بار در روز رخ می داده بيمار دچار ضعف دست و پای راست می شده است. بتدريج علی رغم اعمال درمانهای دارويی بعد از چند سال در اکثر مواقع بعد از وقوع حمله فوکال, صرع جنراليزه می شده و حالت تو نيک-کلونيک منتشر به خود می گرفته و تا 45 دقيقه بعد از حملات بیمار دچار افت هوشياری بوده و گاها تا 24 ساعت همی پارزی راست داشته است. در طی چند سال اخير بيمار علی رغم مصرف داروهای فنوباربيتال و کاربامازپين و سديم والپرات و لاموتريجين با حداکثر مقدار و تعداد ممکن (رژيم 4 دارويی) به علت حملات مکرر تشنج جنراليزه دچار ناتوانی شده بود . نکته حايز اهميت در EEG بيمار وقوع امواج صرعی بصورت فوکال در ليدهای فرونتال بود که علی رغم اینکه CT-scan برای پيدا کردن ضايعه تشخيصی نبودMRI , ضايعه ای را در ناحيه فرونتوپاريتال چپ نشان داد(شکل-1). نظر به وجود صرع مقاوم به دارو در بيمار و ناتوانی حاصل از ان, بيمار کانديد عمل جراحی lesionectomy شد. با توجه به اينکه ضايعه در نيمکره چپ بوده و در جراحی نيمکره چپ خطر بروز افازی و اختلال درک و محاسبه بسيار زياد است(1) کارهای تشخيصی تکميلی از جمله fMRI و تستهای نوروسايکولوژی برای بيمار انجام شد(شکل-2).در fMRI و بر مبنای بررسی بر اساس مصرف اکسيژن در بافت (تبديل اکسی هموگلوبين به دی اکسی هموگلوبين وبدنبال ان ایجاد سیگنال), عمل جراحی و برداشت ضايعه در منطقه فرونتال چپ بدون احتمال اسيب رساندن به مراکز حساس تکلم و موتور تشخيص داده شد. با محرز شدن بدون عملکرد بودن منطقه هتروتوپيک, عمل جراحی frontal lesionectomy انجام گرديد(شکل-3). بررسی هیستولوژیک نمایانگر درهم ریختگی لایه های کورتکس همراه با بزرگ شدن هسته و سیتوپلاسم نورونها و استروسیتها می باشد. تعدادی از استروسیتها سیتوپلاسمهای متورم و ائوزینو فیلیک با نمای شیشه مات, حدود سیتوپلاسمی نا مشخص همراه با هسته های مدور کناری(balloon cell) را نشان میدهند. ندرتا نورونهای چند لوبه و یا چند هسته ای نیزدیده میشوند(شکل-4). تشخيص قطعی ديسپلازی کورتيکال و هتروتوپی ماده خاکستری بود. بعد از عمل جراحی بيمار نقص نورولوزيک پيدا نکرد و دچار عوارض روانپزشکی نشد. او اکنون بعد از 8 ماه از انجام عمل جراحی با مصزف 3 بار در روز قرص کاربامازپين بدون تشنج است.

بحث و نتيجه گيری:

فوکال کورتيکال ديسپلازی در سال 1971 توسط TYLOR وFALCONER در نمونه های بدست امده از جراحی بيماران مقاوم به درمان مبتلا به صرع پارشيال شناخته شده(5)که طيف وسيعی از انومالی های ماده خاکستری و سفيد را در بر می گيرد. بطور کلی دیسپلازی کورتکس یکی ازانواع بیماریهایی است که اختلال در مهاجرت نورونی دارند و سلولهای نورونال و استروسیتی نمای دیسپلاستیک را نشان میدهند. گاهی مواقع این تغیرات سلولی با جایگزینی نابجای کورتکس در ماده سفید مغز همراهی دارد که به ان اصطلاحا هتروتوپی اطلاق میشودودر موارد دیگر گلیوز گسترده در کانونهای دیسپلاستیک دیده میشود.بررسی سلولهای بالونی با میکروسکوپ الکترونی نشان میدهد که سیتوپلاسم این سلولها حاوی رتیکولوم اندوپلاسمیک هتروتوپیک و مقادیر زیادی فیلامانهای بینابینی می باشد.متاسفانه در مورد دیسپلازی کورتکس در کشور ما بررسی های هیستولوژیک کمی ارایه شده است که احتمالا علت اصلی ان انجام نشدن این نوع اعمال جراحی می باشد. بعد از اسکلروز مزيال لوب تمپورال اين انومالی به عنوان دومين علت شاِیع صرع پارشيال بخصوص در مواردی که در کودکان رخ می دهد شناخته می شود (1)و بعلت داشتن ماهيت اناتوميک و از نظر اينکه می توان با MRI ان را شناسايی کرده و لوکاليزه کرد ,بسيار مورد توجه قرار گرفته است (6و7)و امروزه در 38.5درصد رزکسیونهای خارج از لوب تمپورال, فوکال کورتيکال ديسپلازی گزارش میشود(8). بيماری که گزارش شد از 4 سالگی مبتلا به صرع پارشيال بود. اينکه ماهيت فوکال صزع و لوکاليزه بودن امواج صرعی در منطقه فرونتال چپ در طول 14 سال مورد توجه نبوده تا يک تصويربرداری با کيفيت بالا برای بيمار درخواست شود, به نوبه خود موضوعی جالب توجه برای بحث در اداره درمان بيماران مصروع است. ما با تاکيد بر فوکال بودن صرع و امواج صرعی در EEG و کلينيک بيمار و با درخواست يک MRI معمولی ضايعه مورد بحث را مشخص کرديم. برای برنامه ريزی جراحی بيمار ضمن توجه به کلينيک و EEGو MRI و تستهای نوروسايکولوژی و بجهت اينکه گاها اين انوماليها واجد عملکرد هستند(9)تصويربرداری از نوع fMRI بزای بيمار درخواست گرديد. به جهت اينکه جراحی می بايست در لوب چپ انجام شود ارزيابی دقيق روی تصاوير fMRI صورت گرفت و نداشتن عملکرد منطقه هتروتوپيک و عدم مجاورت ان با مراکز تکلم و موتور محرز گرديد و بيمار مورد عمل جراحی قرار گرفت و بعد از ان نقص نورولوزيک و روانپزشکی پيدا نکرد و تشنج وی کنترل گرديد.در بررسی نمونه پاتولوزی هم تشخيص فوکال کورتيکال ديسپلازی مورد تاييد قرار گرفت. اهميت تشخيص و جراحی اين ضايعات امروزه تا ان حد مهم است که اين موارد بصورت اينکه پاتولوژی انها واجد چه خصوصيات ويژه ايست, از نظر درمان پذير بودن با دارو و پاسخ مطلوب به دارو بعد از جراحی مورد طبقه بندی قرار می گيرند(8). بررسی کلينيکی دقيق به همراه انجام EEG و تکميل روند تشخيص و لوکاليزاسيون با انجام MRI معمولی و fMRI و تستهای نوروسايکولوژيک مواردی نيستند که در ايران و کشورهای در حال توسعه در دسترس نباشند. همچنين,بايد به علل ارگانيک و انوماليهای مادرزادی در مواردی که صزع پارشيال در کودکی شروع می شود توجه کرد و با انجام يک بررسی کامل که هزينه بسيار کمتری از مصرف داروهای گران قيمت به مدت طولانی ( با عوارض گوناگون) بزای بيمار در بر دارد, جراحی صرع را در درمان صرع های مقاوم به درمان مورد توجه قرار داد.

شکل-1:در تصاویر T2 معمولی و FLAIR ضایعه موجود در ناحیه فرونتال چپ بدون ارتباط با بطن جانبی است. ضایعه سیگنال ماده خاکستری درT2 معمولی دارد و تا حدودی گلیوز در اطراف ان در تصویر FLAIR مشخص است اثر فشاری و ادم اطراف و خونریزی و کلسیفیکاسیون وجود نداردو ضایعه هترو توپی ماده خاکستری است.

شکل-2: نداشتن عملکرد منطقه هتروتوپيک و عدم مجاورت ان با مراکز تکلم و موتوردر تصاویر فوق مشخص است و هیچ سیگنالی در منطقه فرونتال چپ در حین انجام اعمال حیاتی به چشم نمی خورد.

شکل-3: رزکسیون ضایعه در لوب فرونتال چپ, قبل وبعد از برداشت ضایعه هتروتوپیک در لوب فرونتال چپ.

شکل-4: درهم ریختگی لایه های کورتکس همراه با بزرگ شدن هسته و سیتوپلاسم نورونها و استروسیتها در تصاویر فوق مشخص است. تعدادی از استروسیتها سیتوپلاسمهای متورم و ائوزینو فیلیک با نمای شیشه مات, حدود سیتوپلاسمی نا مشخص همراه با هسته های مدور کناری(balloon cell) را نشان میدهند. ندرتا نورونهای چند لوبه و یا چند هسته ای نیزدیده میشوند.

دکتر گیو شریفی-استادیار نوروسرجری-بیمارستان لقمان-دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکتر یدالله خلقی-متخصص نورولوژی-بیمارستان لقمان-دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

References:

Report of a case of drug resistant complex partial seizure with cortical heterotopia and control of seizure with frontal lesionectomy

G. Sharifi- K. Gharagozli- H. Pakdaman- K. Haddadian- F. Bidari- Y. Kholghi E. khalilipoya- A. Amirsardari

Department of Neurosurgery and Neurology and Pathology ,Loghman Hospital, Shahid Beheshti University of Medicine, Tehran, Iran.

Abstract: According to the International League Against Epilepsy (ILAE) classification refractory epilepsy can be defined as the persistence of seizures on three or more antiepileptic drugs in full dosage and total compliance over a period of 3 years. With an orderly approach to management of epileptic patients and early recognition of refractory epilepsy, we can operate these patients with a definite diagnostic and therapeutic paradigm and reintegrate them into family and society, with a seizure free state. Here, we present a case of drug resistant complex partial seizure. He is a18-years old male with recurrent seizure since 4-years that was treated in a period of 14 years with multiple antiepileptic drugs in full dose and total compliance. After clinical evaluation of seizure and completing of studies with EEG, conventional MRI, neuropsychological test and fMRI frontal lesionectomy was performed for patient. Pathological study showed us focal cortical dysplasia (heterotopias of gray matter in frontal lobe). This patient after 8-months is seizure free with only 3 tablets of Carbamazepine per day in the absence of any focal neurological deficit or psychiatric problems.

Keywords: Drug resistant epilepsy - Focal cortical dysplasia- Epilepsy surgery.

نوشتن نظر

نام:
ايميل:
نظر:
كد:*