راهنمای بررسی و درمان آنفلوآنزا نوع A در بخش های بستری و سرپایی
مقدمه

پاندمي آنفلوآنزا رويدادي جهاني است كه باعث ابتلاي تعداد زيادي از مردم شده و مراجعين به مراكز بهداشتي درماني را به يكباره افزايش مي دهد تجربه پاندمي هاي گذشته نشان مي دهد كه در چنين شرايطي ميزان آمادگي مراكز بهداشتي و درماني واطلاع از آخرين دستورالعمل ها از اهميت ويژه اي برخوردار است.

در بین ویروسهای آنفلوآنزا، نوع A قابليت ايجاد پاندمي را دارد .اگرچه ميزان کشندگی اين ويروس در حد آنفولانزاي فصلي است ولي با توجه به بيماريزايي بالاي آن ، برخورد درست با موارد مشكوك سهم بسزايي در كاهش مرگ و مير ناشي از اين بيماري خواهد داشت اين دستورالعمل كه بر اساس آخرين راهنماي سازمان جهاني بهداشت منطقه مديترانه شرقي تهيه شده است به تظاهرات باليني و مديريت درمان در آنفلوآنزای نوع A می پردازد.

دكتر فريد ابوالحسني

معاون سلامت دانشگاه

: -1 آشنايي با علائم و نشانه ها (Clinical Presentation)

شروع ناگهاني تب بالاي 38 درجه و حداقل يكي از 2 نشانه تنفسي در غياب ساير علل شناخته شده:

*سرفه خشك

* گلودرد

بيماري سه شكل مختلف دارد:

-1-1 بيماري خفيف (غير شديد)

ممكن است با بعضي يا تمام علائم زير مراجعه كند: ILI بيمار مبتلا به

تب بالای 38 درجه ، سرفه خشك، گلو درد، آبريزش بيني، درد عضلاني، احساس ضعف و كسالت ، بدون وجود ديس پنه يا كوتاه شدن تنفس وجود علائم گوارشي مثل اسهال و يا استفراغ، بدون وجود دهيدرتاسيون.

* در مجموع حال عمومي اين بيماران خوب است و علائمي از افت فشار خون يا تغيير سطح هوشياري ندارند.

-2-1 علائم و نشانه هاي پيشرفت به سمت فرم شديد بيماري

تنفسي: كوتاه شدن تنفس (در فعاليت يا استراحت)، مشكل در تنفس، خلط رنگي يا خوني، درد قفسه صدري، افت فشار خون، هيپوكسي( ( Oxygen saturation ≤ % 92 تنفس سريع در اطفال زير 5 سال

:CNS تغيير سطح هوشياري، عدم هوشياري ، خواب آلودگي، مشكل در بيدار شدن ، تشنج راجعه يا دائم، كانفيوژن، ضعف شديد يا فلج

علائم ادامه تكثير ويروس يا عفونت باكتريال ثانويه: تداوم تب يا برگشت تب بالا و ساير علائم كه بيشتر از سه روز علي رغم دريافت تب بر يا مسكن ادامه يابد.

دهيدرتاسيون شديد: كاهش فعاليت، گيجي، كاهش حجم ادرار، لتارژي

-3-1 بيماري شديد

ديسترس شديد تنفسي: نفس نفس زدن شديد، (ناتواني در بيان يك جمله كامل در يك تنفس) استفاده از عضلات تنفسي كمكي، احساس خفه شدن، تنفس صدا دار در حالت استراحت يا فرورفتگي استرنوم در حالت استراحت.

افزايش تعداد تنفس: حداقل 30 تنفس در دقيقه در بالغين، بالاي 50 تا در دقيقه در اطفال زير يكسال و بالاي 40 تنفس در دقيقه در اطفال بالاي يكسال.

اشباع اكسيژن زير 92 درصد

خستگي تنفسي

علائم دهيدرتاسيون شديد يا شوک: (فشار سيستوليك زير 90 mmHg يا دياستول زیر 60 mmHg)، كاهش تورگور پوستي، فرو رفتن فونتانل در شير خواران

تغيير سطح هوشياري : كانفيوژن، آژيتاسيون، تشنج، تحريك پذيري، بي قراري.

-4-1 گروه هاي در معرض خطر براي عوارض

* خانم هاي حامله

* سن 65 سال يا بالاتر، سن زير 5 سال و بويژه زير 2 سال

* هر يك از بيماريهاي زمينه اي:

- بيماري ريوي مزمن مثل آسم

- بيماري مزمن قبلي عروقي (به جزء فشار خون)

- اختلالات نورولوژيك مزمن مانند ديس تروفي عضلاني ، CP ، استروك ، MS

- بيماران با نقص سيستم ايمني، اختلالات خوني، بيماري مزمن كليوي و كبدي، ديابت ، چاقي مرضي

فلوچارت های نحوه تشخیص و ارجاع بیماران:

2- مديريت باليني Clinical Management

اغلب مبتلايان دچار فرم خفيف و خود محدود شونده بيماري مي شوند و نياز به درمان اختصاصي ضد ويروسي ندارد. بنابراين خطر بالاي سرايت پذيري مهمترين علت نگراني در اين بيماري است.

2-1براي هر بيماري كه با ILI مراجعه مي كند بررسي هاي زير الزامي است

- ارزيابي عمومي بيمار

- ارزيابي هيدرتاسيون

- اندازه گيري دماي بدن

- اندازه گيري تعداد تنفس

- مشاهده رتركشن عضلات بين دنده اي يا حركت پره هاي بيني

- مشاهده رنگ پوست – ناخن و مخاطات

- سمع ريه ها براي شنيدن كرپيتاسيون

*پس از ارزيابي اوليه در صورتي كه:

- هيچ گونه نشانه اي از بيماري شديد يافت نشود و

- بيمار از گروه هاي در معرض خطر براي عوارض نباشد

بيمار را مي توان با درمان علامتي به منزل فرستاد.

2-2 - درمان در منزل

درمان هاي حمايتي بيماران سرپايي:

- مسكن يا تب بر (اجتناب از تجويز آسپرين و تركيبات ساليسيلات مانند بيسموت در بيماران زير 18 سال)

- استراحت در منزل و رعايت اصول پيشگيري

- مصرف مايعات گرم و فراوان

- لازم است بيماران سرپايي از نظر احتمال پيشرفت بيماري و بروز علائم شديد، حداقل بطور تلفني، در تماس با پزشك يا پرستار خود باشند.

- نگهداري بيماران در اتاق جداگانه با تهويه مناسب و پنجره باز در صورت امكان 1

- حفظ فاصله 8/1 متر از فرد بيمار اگر محافظ وجود نداشته باشد.

- استفاده از ماسك در منزل اگر قرار است در مكان هاي مشترك در تماس با ساير افراد قرار بگيرد.

- 24 ساعت پس از قطع تب در خانه بماند و از سفر كردن و حضور در مناطق شلوغ خودداري نمايد. در صورت نياز به خارج شدن از منزل استفاده از ماسك براي پوشش دهان و بيني هنگام سرفه و عطسه كردن الزامي است.

- افراد High Risk در منزل در تماس با بیماران قرار نگیرند و فاصله 8/1 متر را رعایت نمایند. در غیر اینصورت از ماسک استفاده نمایند.

- بيماران در منزل نبايد ملاقات كننده داشته باشند.

- در صورت امكان فقط يك نفر در منزل مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده بگيرد.

- افراد بيمار نبايد در منزل از اطفال يا افراد در معرض خطر مراقبت كنند.

- افراد بيمار هنگام سرفه و عطسه با دستمال جلوي دهان و بيني خود را بگيرند و سپس با آب و صابون دستها شسته شود يا از مواد گندزدا با پايه الكل استفاده نمايند.

- افراد خانواده بايد مرتباً دستها را با آب و صابون بشويند بخصوص بعد از تماس با بيمار يا اتاق وي.

- عدم مصرف غذا در ظرف مشترك.

- پس از شستن دستها از حوله شخصي يا دستمال كاغذي براي خشك كردن دستها استفاده كنند.

وسايل شخصي فرد بيمار مانند ملحفه، وسايل غذا خوري ، وسايل بازي كودكان و نيز كنار تخت و دستشويي با آب و مواد شوينده خانگي تميز شوند.

- شستن مكرر دستها پس از دست زدن به وسايل بيماران الزامي است.

2-3 انديكاسيون داروي ضد ويروسي

در افراد High Risk با فرم خفيف بيماري و بدون علائم پيشرفت بيماري ضمن ايزوله كردن آنان در منزل، درمان با داروي ضد ويروسي شروع مي شود.

در اشكال شديد و يا وجود نشانه هاي پيشرفت به سمت فرم شديد بايد ضمن بستري كردن بيمار در بيمارستان، درمان با داروهاي ضد ويروسي را آغاز كرد.

2-4 انديكاسيون بستري:

تب بيشتر از 38 درجه همراه با:

- بیماری شدید (که قبلا تعریف شد)

- مشكل تنفسي يا ديس پنه

- علائم پيشرفت بطرف فرم شديد

- هيپوكسي

- برگشت مجدد تب يا تداوم تب براي بيشتر از سه روز علي رغم درمان تب بر

- تغییرات علائم حیاتی ((BP ≤ 90/60- RR ≥ 30

- تغيرات سطح هوشياري، بي قراري و تشنج

- دهيدرتاسيون شديد

- عكس ريوي غير طبيعي

-5-2 اقدامات در بيماران بستري

درمان با داروهاي ضد ويروس:

داروهاي ضد ويروس مؤثر بر ويروس آنفلوآنزاي A (Zanamivir) زانامي وير و (Tamiflu) اوسلتاميووير هستند.

در تمام بيماران بستري داروي اوسلتاميوير شروع خواهد شد. براي شروع درمان تائيد تشخيص نياز نيست. در 48 ساعت اول بيماري، شروع درمان بيشتر كمك كننده خواهد بود. دوز اسلتاميوير به قرار زيراست:

در بالغین: 75 mg BD به مدت 5 روز. کاهش دوز اوسلتامیویر در 30>GFR الزامی است.

اطفال: دوز روزانه بر اساس وزن بيمار طبق جدول زير تعيين مي شود. دوره درمان مشابه بالغين 5 روز است.

زاناميوير: به صورت استنشاقي استفاده مي شود و در سن بالاي 5 سال قابل تجويز است. دوز دارو 2پاف 2 بار در روز براي 5 روز مي باشد.

-6-2 ساير اقدامات

آزمايشات براي بيماران بستری : CBC، الکترولیت ها، تست های کبدی، CPK، BUN، Crea، LDH، BS، U/A، بررسی خلط(در صورت وجود خلط)، کشت خون در صورت شک به عفونت باکتریال، ABG، پالس اکسیمتری، گرافی ریه

- ايزوله نمودن بيماران در يك قسمت مجزا شده از اتاق يا بخش

- استفاده از ماسك هنگام معاينه و يا اقدامات تشخيصي درماني براي بيماران

- شستن مكرر دستها هنگام تماس با بيماران يا وسايل آنها

- استفاده از ماسك براي بيمار در صورت خروج از اتاق

- داروهاي ضد ويروسي

- مسكن يا تب بر

- اكسيژن درماني

- هيدراتاسيون

- مانيتور علائم از نظر پيشرفت بيماري و يا سوار شدن عفونت باكتريال

- كنترل و پيشگيري از انتقال به ديگران

- شست و شوي روزانه سطوح در اتاق بيماران

* آنتي بيوتيك پروفيلاكسي انديكاسيون ندارد

* كورتيكواستروئيدها انديكاسيون ندارد

- برای بیماران بستری در ICU:علاوه بر آزمايشات فوق، بررسي تست هاي انعقادي، EKGسريال، CXR سريال، ABG سریال، پروكسي تونين (اگر دسترس باشد)

2-7- انديكاسيون بستري در ICU

- علائم پيشرفت انفيلتراسيون در عكس قفسه صدري

Spo2<92% -

-اختلال هموديناميك

-هيپركاپني پيشرونده

- شوك يا Sepsis

-8-2 ترخيص از بيمارستان

انديكاسيون ترخيص:

- قطع تب

- عدم ديس پنه

- تحمل درمان خوراكي

- رفع علائم دهيدرتاسيون

- RR≤30

- Oxygen saturation ≥ 92%

معمولاً مدت بستري 3 تا 5 روز است. بيماري كه ترخيص مي شود لازم است از نظر پيدايش عوارض باكتريال تحت نظر باشد و خانواده وي از اين نظر كاملاً توجيه شوند.

منبع: کمیته علمی آنفلوآنزای دانشگاه علوم پزشکی تهران
ترجمه و تنظیم: دکتر آذر حدادی
دکتر محبوبه حاج عبدالباقی

.

نوشتن نظر

نام:
ايميل:
نظر:
كد:*