بهبود نتایج متعاقب انجام سنگ شکنی

با امواج شوکی (SWL )

Optimizing Outcomes Following

Shock wave lithotripsy

دکتر علی حمیدی مدنی 1 دکتر احمد اسداله زاده 2

1 استادیار گروه ارولوژی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

2 دستیار گروه ارولوژی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان

مقدمه

در اوایل سال 1980 با معرفی روش سنگ شکنی با امواج شوکی (SWL )تحولی در درمان سنگهای ادراری ایجاد شد . این تکنیک، همراه با تکنیک های درمانی پیشرفته ازراه پوستی( پرکوتانئوس ) قبلی و یورتروسکوپ های مینیاتوری جدید ، نوید بخش رهایی دنیای مدرن امروزی از جراحی باز سنگ بوده است .

اگرچه درصد موفقیت اولیه با SWL به اثبات رسیده ولی در سال های بعدی این موفقیت تا دو برابر افزایش یافته است¹. این موفقیت با اندیکاسیون های رو به اصلاح SWL و کاهش نیروی تولید شده توسط دستگاه های سنگ شکن جدید، ارتباط دارند .

عوامل متعددی جهت ایجاد یک نتیجه مطلوب بدنبال SWL باید فراهم شوند. انتخاب بیمار برای SWL باید با توجه به سنگ و خصوصیات آن انجام گردد. علاوه بر اطلاعات بالینی رایج که جهت تعیین بیمار و سنگ مناسب برای SWL بکار می روند، توموگرافی کامپیوتری اطلاعات اضافه ای را جهت پیشگویی احتمال موفقیت متعاقب SWL فراهم می سازد. همچنین روش های ایجاد امواج شوکی نیز بر روی میزان موفقیت درمان تأثیر گذارند.

مطالعات فراوانی درباره میزان دریافت موج شوکی، آبشار ولتاژ و مکانیسم هاcoupling با بیمار انجام شده اند و بالاخره، اقدامات بعد از SWL شامل درناژ وضعیتی (postural ) و درمان طبی به منظور پاک کردن قطعات شکسته سنگ ممکن است در نظر گرفته شوند.

در این نوشتار نتایج مطالعات در دسترس درباره انتخاب بیمار، پارامترهای درمان و اقدامات بعد از درمان به منظور افزایش موفقیت SWL در عصر جدید به طور خلاصه ذکر گردیده اند .

انتخاب بیمار

درمان های فعلی سنگ های ادراری ( کلیوی و حالبی ) به ترتیب تهاجمی بودن عبارت از SWL، یورتروسکوپی، نفرولیتوتومی از راه پوست ( PNL ) و با شیوع کمتر اقدامات جراحی باز یا لاپارسکوپیک، می باشند .

بنابراین ضمن گفت وگو با بیمار باید تمامی گزینه های درمانی و انتظارات منطقی برای موفقیت در درمان سنگ، احتمال نیاز به درمان مجدد و عوارض بالقوه درمان هابه وی، یادآوری شود .چرا که بیمارانی که سنگ ادراری دارند، توقع رسیدن به وضعیت بدون سنگ با حداقل عوارض (morbidity ) را دارند. به هر حال درصد موفقیت بین انواع روش های درمانی متفاوت است و تحت تأثیر عوامل مربوط به بیمار و عوامل مربوط به سنگ می باشند . برخی از این عوامل به وسیله اطلاعات بالینی و رادیوگرافیک قابل تشخیص اند .

کنتراندیکاسیون های SWL

برای اکثریت بیماران، SWL به عنوان خط اول درمان سنگ های کلیوی و حالبی در نظر گرفته می شود، زیرا یک روش مؤثر و غیر تهاجمی است. اما تعدادی کنتراندیکاسیون هم دارد که عبارت از عفونت ادراری درمان نشده، کوآگولوپاتی اصلاح نشده یا استعداد به خونریزی، آنوریسم آئورت شکمی بزرگ یا آنوریسم شریان کلیوی، حاملگی و انسداد دیستال به سنگ می باشند .

بیمارانی که داروهای ضد انعقادی دریافت می کنند ( مثل استیل سالیسیلیک اسید، کلوپیدگرول و وارفارین ) باید قبل از درمان با SWL داروهای خود را قطع کنند تا تستهای انعقادی آنان قبل از انجام سنگ شکنی طبیعی شوند.کنتراندیکاسیون های نسبی شامل چاقی شدید، ناهنجاری های اسکلتی یا ارتوپدیک که مانع از قراردهی بیمار در وضعیت مناسب برای انجام سنگ شکنی شوند و هیپرتانسیون کنترل نشده می باشد.

در بیماران با نارسایی کلیوی شدید در مقایسه با افراد طبیعی و حتی آنهایی که نارسایی خفیف کلیوی دارند ، میزان رهایی از سنگ (stone free ) کمتر است ². افرادی که بیماری زمینه ای قلبی و ریوی دارند باید به طور خاص، قبل و حین درمان مورد توجه قرار گیرند. مثلاًً ممکن است احتمال بروز آریتمی قلبی با تنظیم شلیک هم زمان امواج سنگ شکن با امواج الکتروکاردیوگرام، کاهش یابد. بیمارانی که پیس میکرقلبی دارند نیز باید مورد توجه و دقّت قرار گیرند. به علت مسئولیت حرفه ای بعضی مشاغل همچون خلبانان و نیروهای نظامی که باید کاملا ً عاری از سنگ باشند، چون با SWL ممکن است دستیابی به این هدف امکان پذیر نباشد( به خصوص برای سنگ های پل تحتانی کلیه) این موضوع باید به آنها گوشزد شود.

عوامل مربوط به سنگ که بر روی نتایج SWL تأثیر می گذارند

شاید عوامل مربوط به سنگ، مهم ترین عامل در تصمیم گیری درمانی باشد. اندازه و تعداد سنگ ها در تمامی الگوریتم های درمانی در نظر گرفته می شوند. میزان متوسط رهایی از سنگ در بیمارانی که یک سنگ منفرد کلیه همراه با آناتومی طبیعی کلیوی دارند 9/97درصد برای سنگ های کمتر از 10 میلی متر و 1/64 درصد برای سنگ های 11 تا 20 میلی متر و 7/53 درصد برای سنگ های بزرگتر از 20 میلی متر می باشد³ .

ابعاد و موقعیت سنگ

به خوبی ثابت شده است که با افزایش ابعاد سنگ میزان عاری شدن از سنگ stone free rate) )کاهش می یابد، ضمن اینکه نیاز به درمان مجدد و نیز اقدامات تهاجمی افزایش می یابد⁴ . با این وجود، محل قرارگیری سنگ در سیستم جمع کننده ادراری را نیز برای تعیین احتمال موفقیت بعد از SWL، باید مد نظر داشت .

هنوز گزینه منطقی برای بیمارانی که سنگ های کلیوی کوچکتر یا مساوی 4 میلی متر بدون علامت و بدون هیدرونفروز دارند، درمان محافظه کارانه ای ست. قطعات باقیمانده سنگ با همین ابعاد نیز به عنوان قطعات باقیمانده بدون اهمیت، در نظر گرفته می شوند .

آقای streem و همکارانش نشان دادند که 36درصد از بیماران با قطعات باقیمانده سنگ بی اهمیت از نظر بالینی (کوچکتر از 4 میلی متر ) بعد از 5 سال، عاری از سنگ شدند ؛این در حالی بود که 71درصد از آنها، کولیک رنال را تجربه کردند و بعضی از آنها نیز نیاز به مداخله پیدا کردند⁵ .

یک مطالعه تصادفی کنترل شده تجربی SWL در مقایسه با درمان محافظه کارانه جهت سنگ های کلیوی بدون علامت کوچکتر از 15 میلی متر نشان داد که میزان رهایی از سنگ در SWL (17درصد) در مقایسه با گروه کنترل (28درصد) کمتر بوده است ، هر چند که میزان مداخله (intervention )در گروهی که درمان محافظه کارانه شده بودند (21درصد) نسبت به گروه کنترل (15درصد) بیشتر بوده⁶ . اما دوره پیگیری، کوتاه و در یک دوره 2/2 ساله بوده است . در بین دوگروه در میزان کیفیت زندگی تفاوتی وجود نداشته است .

میزان عبور خودبخودی سنگ بستگی به اندازه و مکان سنگ در سیستم جمع کننده و طول دوره پیگیری دارد . مثلا ً در حالیکه تا 98درصد سنگهای کوچکتر از 5 میلی متر خودبخود دفع می شوند، یک مطالعة متاآنالیز برروی بیش از 2هزار سنگ حالب نشان داد که سنگ های بزرگتر از 6 میلی متر بدون توجه به مکان آنها در حالب به ندرت دفع می شوند⁷ ضمن اینکه میزان عوارض طی 4 هفته رویکرد محافظه کارانه افزایش می یابند. بنابراین برای سنگهای بزرگتر از 5 میلی متر، باید درمان در نظر گرفته شود⁸ .

در بیمارانی که سنگهای کوچکتر یا مساوی 20 میلی متر دارند SWL اغلب خط اول درمان در نظر گرفته می شوند، هر چند ممکن است که بیش از یکبار درمان نیاز باشد .lingean و همکاران وی نشان دادند که با افزایش اندازه سنگ از 20 به 30 میلی متر نیاز به درمان های متعدد از 10 به 33درصد افزایش می یابد⁹. سنگهای با ابعاد بزرگتر، سنگهای با ترکیب سخت مثل سیستین، بروشیت یا کلسیم اگزالات منوهیدرات، سنگهایی که سیستم ادراری را مسدود کرده اند و سنگهایی که در یک آناتومی غیر عادی کلیوی تشکیل می شوند، به عنوان سنگهای کلیوی پیچیده (complex ) در نظر گرفته می شوندوبیماران دارای این قبیل سنگهاکاندیدای مناسبی برای SWL نیستند. سنگهای بزرگتر از 20 تا 25 میلی متر باید به روش پرکوتانئوس نفرولیتوتومی PCNL درمان شوند ( صرف نظر از مکان آنها در کلیه ).

سنگهای پل تحتانی کلیه نیاز به توجه بیشتری دارند. یک گروه تحقیقاتی به نام گروه مطالعاتی پل تحتانی، SWL و PCNL را در درمان سنگهای پل تحتانی کلیه مقایسه کرده اند¹⁰ .بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه میزان رهایی از سنگ ( عاری از سنگ شدن ) در SWL به طرز فاحشی کمتر از PCNL است ( 37درصد در مقابل 95درصد ) . بر اساس این یافته ها می توان گفت که PCNL در سنگ هایی با اندازه 11 تا 20 میلی متر، انتخاب بهتری است و هیچ تفاوتی در عوارض یا کیفیت زندگی ایجاد نمی شود . در مورد سنگهای پل تحتانی کوچکتر یا مساوی 10 میلی متر نیز هیچ تفاوتی بین یورتروسکوپی و SWL وجود نداشت ¹¹.

میزان عاری از سنگ شدن در سنگ های پل تحتانی به واسطه تعدادی از عوامل مرفولوژیک تحت تأثیر قرار می گیرد که پاک شدن این منطقه را مشکل می کند . مطالعات اخیر، dependency پل تحتانی، زاویه بین انفاندیبولوم و لگنچه کمتر از 70 درجه، پهنای انفاندیبولوم کمتر از 4 میلی متر و وجود یک کالیس مینور تحتانی را فاکتورهای پیشگویی کنندة منفی برای پاک شدن از سنگ دانسته اند ^12-14. این اندازه گیری ها بر اساس شواهداوروگرافی ترشحی است که البته در دوره ای که سی تی اسکن بدون کنتراست وجود دارد، کمتر انجام می شود.

در رابطه با ابعاد و مکان سنگ، نکات قابل توجه دیگری نیز وجود دارد. در سال 2007 مقالات موجود به وسیله کمیته گایدلاین AUA مرور شد. در این بررسی سنگهای حالب با توجه به اندازه و مکانشان در حالب تقسیم بندی شدند¹⁵ . در آنالیز آنها میزان عاری از سنگ شدن سنگهای حالب پروگزیمال کوچکتر از0 1 میلی متر به وسیله SWL و یورتروسکوپی باهم مقایسه شدو مشخص گردید که این میزان برای SWL بیشتر است . اما برای سنگ های بزرگتر از 10 میلی متر با یورتروسکوپی میزان عاری شدن از سنگ، بیشترین همراهی را داشت .

در سنگهای حالب دیستال با هر اندازه ای، یورتروسکوپی نسبت به SWL ارجحیت داشت .

استنت گذاری قبل عمل

موضوع استنت گذاری قبل از عمل مورد اختلاف نظر است . گرچه پیشرفت های قابل توجهی در تولید استنت های حالب ایجاد شده ( از قبیل قطر کمتر، طراحی و مواد پیشرفته ) اما هنوز هم حضور استنت در سیستم ادراری با علایم مهمی چون درد ، تهوع و استفراغ ، هماچوری و علایم تحریکی ادراری همراهی دارند¹⁶ ، با این وجود استنت گذاری قبل از SWL ممکن است درناژ را بهبود بخشیده و از انسداد ناشی از تکه های بزرگ یا خیابان سنگی (Steinstrasse ) جلوگیری نماید .

در یک مطالعه ، استنت گذاری قبل از عمل میزان ایجاد خیابان سنگی را برای تمام بیماران با سنگهای بزرگتر از 15 میلی متر از 13 به 6درصد کاهش داده است که این اثر برای سنگ های بزرگتر، بیشتر است ¹⁷. استنت های حالبی باید به طور روتین در بیماران با یک کلیه منفرد و در بیماران انتخاب شده که انسداد قابل توجه، درد شدید یا اختلال عملکرد کلیوی دارند، در نظر گرفته شوند .

ترکیبات سنگ

تراکم و توانایی یک سنگ برای مقاومت در برابر SWL بستگی به ترکیبات تشکیل دهنده سنگ دارد . در بیماران با یک سابقه سنگهای مقاوم مثل سیستین، بروشیت یا کلسیم اگزالات منو هیدرات، SWL ممکن است گزینه مناسبی نباشد¹⁸ . برعکس سنگهای تشکیل شده از کلسیم اگزالات دی هیدرات، استراویت یا اسید اوریک نرم تر هستند . متأسفانه توانایی اشعه X و سی تی اسکن جهت افتراق ترکیبات سنگهای دستگاه ادراری محدود است . دقت این روش های تصویر برداری در یک مطالعه 39درصد بوده است ¹⁹. ولی درجه رقّت؟؟؟ (attenuation ) در سی تی اسکن بدون کنتراست ، ممکن است به عنوان یک راهنمای مفید عمل نماید.

یک مطالعه برروی0 3 بیمار جهت تعیین ارتباط بین رقت؟؟؟ سنگ در سی تی اسکن و خرد شدن سنگ انجام گردید ²⁰. در سنگ های با تراکم کمتر از 500 واحد هانسفیلد میزان پاک شدن 100درصد بود در حالیکه در سنگ های بیش از 1000 واحد هانسفیلد میزان پاک شدن تا حدود 55درصد کاهش می یافت . سنگ های رادیولوسنت غالبا ً رقت ؟؟؟ کمتری در سی تی اسکن دارند که ممکن است برای لوکالیزه کردن آنها سونوگرافی یا تزریق کنتراست رتروگراد ضروری باشد . این سنگها معمولا ً به خوبی با SWL خرد می شوند . شکل سنگ در تصمیم گیری درمانی کم اهمیت تر است ولی نشان داده شده که برروی SWL تأثیر دارد . سنگ های گرد و بیضی با پاسخ درمانی مطلوب به SWL همراه هستند . در یک مطالعه میزان موفقیت برای سنگهای گرد و بیضی (73درصد) در مقایسه با سنگهای غیر گرد و غیر بیضی (9/34درصد) بوده است ²¹.

فاکتورهای فردی بیمار که نتایج SWLرا تحت تأثیر قرار می دهند :

عادات بیمار

فاکتورهای فردی بیمار غالبا ً مورد توجه قرار گرفته اند، ولی اهمیت ناچیزی در درمان با SWL دارند. چاقی یک ریسک فاکتور شناخته شده برای سنگ سازی است. Body Mass Index برروی میزان عاری از سنگ شدن به طور قابل توجهی تأثیر می گذارد. چاقی یکی از چالش های درمانی سنگهای کلیوی و حالب است . چاقی یک فاکتور اولیه برای هدف گیری نامناسب است و سنگ شکن های در دسترس فعلی از نظر تحمل وزن بیمار محدودیت دارند و افزایش فاصله بین F1 و F2 (نقاط کانونی ) نیز، یک عامل محدود کننده است . در مطالعات متعددی، چاقی به عنوان فاکتور پیشگویی کنندة مستقل در شکست درمانی SWL نشان داده شده است ^24-26. عادت بدن (body habitus ) که با BMI ارتباط پیدا می کند با روش اندازه گیری فاصله پوست تا سنگ ( Skin-To-Stone Distance) در سی تی اسکن بدون کنتراست سنجیده می شود . این فاصله (SSD ) به وسیله تعیین فاصله میان مرکز سنگ تا سطح پوست اندازه گیری می شود ( در زاویه صفر درجه ، 45 درجه و 90 درجه ).

دو گروه مطالعاتی جداگانه دریافتند که SSD ( فاصله سنگ تا پوست ) طولانی ممکن است عامل پیشگویی کننده شکست درمان با SWL باشد^{23، 27}. Pareek و همکاران ، SSD بیشتر از 10 سانتی متر را یک فاکتور پیشگویی کنندة مستقل در شکست درمان با SWL مطرح کردند²².

Perks و همکاران دریافتند که SSD بیشتر یا مساوی 9 سانتی متر با کاهش قابل توجه در موفقیت SWL همراه است که مستقل از اندازه سنگ ، مکان سنگ و BMI است ²³. به هر حال هنوز مشخص نیست که آیا این یافته ها در مورد همه سنگ شکن ها کاربرد دارد یا نه زیرا دستگاه ها از نظر ناحیه کانونی حداکثر optimal focal zone))، با یکدیگر تفاوت دارند .

آنومالی های مادر زادی کلیوی

بحث SWL در بیمارانی که آنومالی مادرزادی کلیوی دارند مثل کلیه نعل اسبی فراتر از این مقوله است . اما مدارک قابل ملاحظه ای وجود دارندکه پیشنهاد می کند SWL در این گروه از بیماران از نظر عاری از سنگ شدن محدودیت هایی دارد .

نوموگرام های پیش گویی کننده موفقیت SWL

گروه های مطالعاتی متعددی، عوامل پیشگویی کنندة مختلفی را در ریسک شکست SWL مطرح کرده اند . دو گروه مطالعاتی اندازه، مکان، تعداد، نمای رادیولوژیک ( مثل هیدرونفروز) و آنومالی های کلیوی مادرزادی را به عنوان عوامل پیشگویی کننده شکست SWL در سنگهای کلیوی بیان کرده اند^28-29 .Delakas و همکارانش در یک مطالعه آینده نگر 688 بیمار مبتلا به سنگ حالب را که با سنگ شکن های نسل دوم درمان شده بودند، بررسی کردند ²⁵. سنگ در UPJ، سنگهای بزرگتر از 10 میلی متر، انسداد و چاقی به عنوان فاکتورهای پیش گویی کنندة مستقل در شکست درمانی تعیین شدند. به هر حال، هر پارامتر وقتی به تنهایی بررسی گردید، ارزش پیشگویی کننده کمتری داشت . در مطالعات آنالیز چند متغیری قوی ترین فاکتورها عبارت بودند از : سنگ در UPJ و سنگ بزرگتر از 10 میلی متر که میزان شکست درمانی تجمعی 3/57 در صد داشتند³⁰ .

Kanao و همکاران، بر اساس این مطالعات، به منظور پیش گویی موفقیت بعد از یک نوبت SWL نوموگرامی تهیه و مشخص کردند که اندازه، مکان و تعداد سنگ به عنوان فاکتورهای مهم در آنالیز 435 بیمار بعد از یک پیگیری 3 ماهه بودند .میزان عاری شدن از سنگ برای بیماران با یک سنگ منفرد در حالب فوقانی کمتر از 5 میلی متر بالاترین میزان (8/93درصد) و برای سنگ های متعدد کالیسیل با اندازه بیش از 21 میلی متر کمترین حد (5/10درصد) بوده است .

مشکل ایجاد یک نوموگرام به منظور پیشگویی موفقیت درمانی، ناشی از تفاوت در دستگاه های سنگ شکن امروزی و تفاوت در دورة پیگیری و همچنین عدم وجود یک نظریه واحد در تعریف موفقیت سنگ شکنی است .

فاکتورهای درمانی که نتایج SWL را تحت تاًثیر قرار می دهند

درمان های ابتدایی _آنتی بیوتیک ها :

نقش آنتی بیوتیک ها در SWL به خوبی ثابت شده است . پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی، بروز باکتریوری را به نصف کاهش می دهد ( از 7/5 درصد به 1/2 درصد ) و در همه بیماران هنوز اندیکاسیون دارد³¹ ، به خصوص بیماران با عفونت های مکرر ادراری، سنگ های عفونی و دستکاری اورولوژیک قبل از SWL ازآنتی بیوتیک پروفیلاکسی بیشتر سود می برند³² . اخیرا ً کمیته گایدلاین AUA ، در حمایت از این نظریه ، به روز شده است ³³.

آنتی اکسیدان ها

تصور می شود، مکانیسم آسیب کلیوی متعاقب SWL در ابتدا، یک مکانیسم عروقی باشد . ایسکمی حاصله باعث تولید رادیکال های آزاد اکسیژن طی خون رسانی بعدی می شود که این رادیکال ها می توانند باعث پراکسیداسیون لیپیدها و متعاقب آن سبب آسیب کلیوی شوند ^36-34. درمان ابتدایی با آلوپورینول که یک مهار کننده آنزیم گزانتین اکسیداز است در SWL مورد توجه می باشد . مدارک ابتدایی نشان می دهند که آلوپورینول به عنوان یک حذف کننده رادیکال های آزاد، اثر تخریبی SWL برروی کلیه، در مدل های حیوانی را مانند انسان محدود می کند³⁷ . آنتی اکسیدان های دیگر هم نتایج مشابهی دارند. مهار کننده های کانال کلسیم ( به خصوص وراپامیل و نیفدیپین ) عواملی هستند که توانایی کاهش آسیب عروقی ناشی از SWL را دارا هستند. در یک مطالعه آینده نگر مشخص گردید که وراپامیل از تغییرات هیستوپاتولوژیک متعاقب SWL در خرگوش ها ممانعت به عمل می آورد ³⁸. در انسان ها درمان ابتدایی با نیفدیپین از افزایش مارکرهای سرمی ناشی از آسیب کلیوی، جلوگیری می نماید ³⁷. آثار حفاظتی این داروها در توبولها نیز به همین طریق می باشد . بعضی از این درمان ها برای بیمارانی که در معرض خطر آسیب کلیوی هستند، مفید بوده اما نتایج آنها هنوز ابتدایی است و نیاز به پیگیری طولانی مدت دارد.

آماده کردن بیمار:

- وضعیت قرار گرفتن بیمار

موضوع مورد اختلاف نظر، در وضعیت دهی به بیمار (positioning)در طی SWL درمان سنگ های حالب فوقانی است . گروه های مطالعاتی متعدی تأثیر وضعیت دمر (prone )را در مقایسه با طاقباز (supine) در درمان سنگ های حالب فوقانی بررسی کردند ، اما هیچکدام وضعیت prone را نسبت به روش سنتی supine مؤثرتر ندانسته اند ^39-41. این مطالعات نشان دادند که وضعیت supine ارجح است ولی در بعضی موارد وضعیت prone مفید است . هنگامی که در ناحیه کانونی F2 در وضعیت supine سنگ به خوبی لوکالیزه نمی شود، به خصوص در بیماران چاق که سنگهای دیستال یا میانی حالب دارند، تغییر posision ( وضعیت ) بیمار به حالت prone ممکن است اجازه ادامه درمان را بدهد. پوزیشن prone برای سنگ های محل اتصال حالب به مثانه از انتشار موج شوکی به عصب سیاتیک و همچنین از اثر فشاری برروی ناحیه پرگاز رکتوسیگموئید و اثر شیشه ای این امواج برروی مثانه پر جلوگیری می کند .

بیهوشی :

طبیعت غیر تهاجمی SWL اجازة انجام آن را در اکثر بیماران در خارج از بیمارستان می دهد . گرچه بی دردی و آرام بخشی کافی باعث راحتی بیمار می شود، حرکات بیمار در طی سنگ شکنی را محدود می کند و اجازه هدف گیری مناسب را می دهد ولی اغلب بروز این موارد قابل اغماض می باشند . بیهوشی عمومی اغلب با دستگاه های سنگ شکن Dornier HM3 مورد نیاز است ⁴²، در حالیکه سنگ شکن های جدیدتر که با سطوح انرژی کمتر کار می کنند ، حداقل نیاز به بیهوشی عمومی را دارند. معمولا ً انواع مختلفی از بیهوشی به کار می روند که با ریکاوری سریع وبیدردی و آرامبخشی حداقل، بعد از عمل همراه می باشند .

داروهای مشخصی برای درمان درد طی SWL تعیین نشده اند و ترکیبات مختلفی از قبیل اپیوئیدها، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی، انفیلتراسیون داروهای بی حسی موضعی، بلوک کننده های عصبی و پمادهای بی حس کننده موضعی جهت کنترل درد در بیماران به کار می روند ^43-46.

جفت کردن (Coupling ):

با استفاده از دستگاه های سنگ شکن قدیمی Dornier HM3 لازم بود که بیمار در یک وان آب قرار گیرد که این وان آب به عنوان واسطه coupling عمل می نمود .یک پیشرفت مهم، استفاده از بالشتکهای آبی بود که انجام درمان را در محیط خشک میسر می نمود . متأسفانه سنگ شکن های امروزی، قادر نیستند به اندازة دستگاه های قدیمی Dornier میزان موفقیت اولیه گزارش شده را ایجاد کنند. تفاوت های زیادی بین دستگاه های سنگ شکن HM3 و سنگ شکن های نسل جدید وجود دارند ولی یکی از جنبه های آسان دستگاه های جدید واسطه coupling موج شوکی از منبع به بیمار است . عوامل coupling متعددی از قبیل ژل پترولیوم، ژل سونوگرافی، روغن و ژل های سیلیکون جهت SWL در بازار عرضه شده اند .

یک واسطه coupling مطلوب باید به طور کامل حباب های هوا را حذف کند، زیرا در محیط invitro نشان داده شده است که این حباب های هوا با امواج شوکی تداخل کرده و تا 20درصداثر آنها را کاهش می دهد⁴⁷ .

Pishchalnikov و همکارانش نشان دادند که جدا شدن و قرارگیری مجدد تماس مثلا ً هنگامی که بیمار در طی درمان جابجا می شود، می تواند اثر انرژی صوتی (آکوستیک) را تا 50 درصد کاهش دهد ⁴⁸.

Neucks و همکارانش تأثیر پروتکل های کاربردی مختلف را در کیفیت coupling صوتی آزمایش کردند ⁴⁹.آنها دریافتند که حداکثرcoupling با استفاده از حجم زیادی از ژل (25 سانتی متر مکعب ) و استفاده از فشار بالشتک آبی به منظور از بین بردن حباب های هوا امکان پذیر می شود. در بعضی از دستگاه های جدیدتر امروزی برای دستیابی به این هدف، از یک وان کم عمق آب استفاده می شود .

تجویز موج شوکی

Voltage escalation ( ولتاژ متحرک یا پلکانی ) : اثر افزایش تدریجی ولتاز خروجی دستگاه های سنگ شکن، به عنوان یک روش حذف سنگ، همراه با حداقل آسیب کلیوی مورد بررسی قرار گرفته است .

Zhov ⁵⁰ ، Mc Ateer ⁵¹ و همکاران به طور جداگانه مشخص کردند که افزایش پلکانی ولتاژ خروجی سنگ شکن، به طور کلی عمل خردکردن سنگ را بهبود می بخشد، هر چند در ابتدای درمان اثر محدودی دارد . Zhov و همکاران وی این اثر خردکنندگی را در سنگ های مصنوعی در محیط آزمایشگاه نشان دادند⁵⁰ ضمن اینکه Malaoney و همکاران تأثیر مشابهی را در مدل خوکی نشان دادند ⁵². این مطالعات ابتدایی نشان دادند که امواج شوکی کم انرژی ممکن است تأثیربیشتری جهت از بین بردن سنگ ها در مقایسه با امواج شوکی پرانرژی داشته باشند .

متعاقب این اقدامات اولیة، Demerici و همکاران مطالعه ای را منتشر کردند که نشان می داد بالا بردن پلکانی شدت امواج شوکی به عنوان یک استراتژی درمانی در SWL مطرح می باشد⁵³ . بیماران مبتلا به سنگهای کلیوی و حالبی به طور تصادفی در معرض سنگ شکنی رایج و سنگ شکنی با امواج بالا روندة پلکانی تا حداکثر 13 کیلو ولت قرار گرفتند. مؤلفان دریافتند که نتایج موفقیت آمیز درمانی تا 8 هفته بعد از درمان ادامه می یابد .

یک منفعت اضافی ناشی از استفادة از امواج با انرژی کم، بدون در نظر گرفتن نتایج SWL مربوط به آسیب کلیوی است. ثابت شده است که ترومای موج شوکی ناشی از آسیب عروقی و خونریزی است که می تواند باعث کاهش تعداد نفرون ها شود⁵⁴ . از آنجایی که کودکان در معرض ریسک آسیب و اسکار کلیوی هستند، ولتاژ امواج شوکی در آنها کاهش داده می شوند⁵³ .

Willis و همکاران او نشان دادند که هنگامی که به اندازه 100 موج شوکی با ولتاژ کم فرستاده می شود ، آسیب کلیوی به حداقل می رسد ⁵⁵. همچنین دوره های استراحت (resting intervals ) که بین سنگ شکنی داده می شود، به اندازة فاکتور کاهش ولتاژ در جلوگیری از آسیب کلیوی اهمیت دارد ⁵⁶.

سرعت درمان (Treatment Rate )

گروه های مطالعاتی متعددی برروی سرعت امواج شوکی که در طی درمان سنگهای کلیوی و حالبی به کار می روند و تأثیر آنها بر نتیجه درمان، مستنداتی به دست آورده اند . مکانیسم رسیدن به نتیجه بهتر درمانی در رابطه با تشدید عمل حفره سازی (cavitation ) در سنگ است .

چهارمطالعه تجربی برروی تأثیر سرعت کم امواج برروی نتایج درمانی انجام شدند که آخرین آنها مربوط به Sernins و همکارانش بود که اختلاف رقم 2/10 درصد موفقیت درمانی باSWL با سرعت کمتر را به دست آوردند ⁵⁷. در این مطالعات، دستگاه های سنگ شکن مختلف در درمان سنگ هایی با اندازه های مختلف به کار رفتند^57-61 . کاهش در سرعت امواج شوکی ممکن است برای سنگهای بزرگتر از 10 میلی متر مفیدتر باشد .Pace و همکاران او درصد موفقیت 8/80 درصد و 75درصد را برای سنگ کلیوی کوچکتر از 100 میلی متر مربع که با تعداد 60 و 120 موج شوکی در دقیقه درمان شده بودند را نشان دادند⁵⁸ . گرچه doven port و همکاران او در نشان دادن بهبود در نتایج درمان با SWL با امواج کم سرعت، شکست خوردند اما علت شکست این مطالعه، وجود تعداد قابل توجهی از بیماران با سنگ های بزرگتر از 10 میلی متر در این مطالعه بود⁶¹ .

در حالیکه امواج شوکی آهسته درصد موفقیت درمانی را بهبود می بخشد و تعداد شوک های فرستاده شده را کاهش می دهد ولی زمان درمان به طور قابل ملاحظه، طولانی تر می شود. نتیجه آن در بعضی از مراکز پزشکی به صورت کاهش تعداد بیمارانی است که به سمت SWL روی می آورند و تحت فشار قرار می گیرند تا یک درمان تهاجمی تر را انتخاب کنند . مطالعات بیشتری جهت تعیین میزان مطلوب سرعت امواج شوکی که برای بیمار سودمندتر باشد، مورد نیاز است . اطلاعات منتشر شده از مطالعات تجربی تصادفی برروی درصد موفقیت SWL در سنگهای کلیوی و حالبی نشان می دهدکه تنها اطلاعات مربوط به 10 درصد این بیماران در مطالعات، متاآنالیز شده است.

اخیرا ً اثر کاهش سرعت موج شوکی به خصوص برروی سنگهای حالبی آزمایش شده و یک بهبود در میزان موفقیت از 8/48 درصد به 9/64 درصد هنگامی که سرعت امواج شوکی از 120 موج در دقیقه به 60 موج در دقیقه کاهش می یابد، به دست آمده است ⁶². این مطالعه برای سنگهای کوچکتر از 0 1 میلی متر و بزرگتر از 10 میلی متر طراحی شد ولی در سنگهای بزرگتر به علت عدم وجود تعداد کافی بیماران ، به شکست انجامید .

درمان های کمکی به منظور پاکسازی قطعات خرد شده سنگ بعد از انجام SWL:

درمان مکانیکال

استفاده از دق مکانیکی، وارونه کردن بیمار و دیورز، امکان عبور قطعات خرد شده سنگ به خصوص از پل تحتانی کلیه را فراهم می کند که در دومطالعه تجربی تصادفی آزمایش شده است .اولین مطالعه یک مطالعه آینده نگر تصادفی شده شامل 69 بیمار بود و همه آنها 3 ماه بعد از SWL قطعات خرد شدة کوچکتر یا مساوی 4 میلی متر در پل تحتانی کلیه داشتند ⁶³. بیماران به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول فقط پیگیری و مشاهده ( observe) شدند و گروه دوم 20 میلی گرم فورزوماید دریافت کردند و با زاویه 60 درجه وارونه شدند و تحت دق مکانیکی قفسه سینه قرار گرفتند (همانطور که در درمان فیبروز کیستیک ریوی توسط فیزیوتراپیست انجام می شود ) .

بیمارانی که دق مکانیکی شدند 40درصد عاری از سنگ بودند، در مقایسه با گروه observe که فقط 3درصد عاری از سنگ شده بودند . بر اساس کلیشه KUB گرفته شده، مساحت سنگ در گروهی که دق شده بودند 3/63 درصد و در گروه observe ، فقط در 7/2 درصد موارد کاهش یافته بود. این اقدامات، بدون اینکه عارضه جانبی ایجاد کند، به خوبی توسط بیمار تحمل می شود .

Chiong و همکارانش مطالعات تجربی تصادفی دوم را شامل 108 بیمار با سنگ پل تحتانی به اندازة 2 سانتی متر و کمتر انجام دادند ⁶⁴. در این مطالعه، بیماران 45 درجه وارونه شده و cc 500 آب در طی 10 دقیقه و 30دقیقه قبل از دق مکانیکی دریافت نمودند. بیماران در هر گروه تا 4 بار SWL شدند و بین 1 تا 12 بار مورد دق مکانیکی ( متوسط 4 بار ) قرار گرفتند. در بین بیمارانی که مورد SWL قرار گرفتند، تنها 4/35 درصد کاملا ً عاری از سنگ شدند در حالیکه در گروه دوم که SWL همراه دق مکانیکی انجام شد، در 5/62 درصد مواردبیماران عاری از سنگ بودند .

درمان طبی

درمان طبی به منظور افزایش درصد موفقیت SWL به دو گروه تقسیم می شود : گروه اول به منظور خارج کردن تکه های خرد شده سنگ داده می شود و گروه دوم به منظور تغییر ترکیبات ادرار تجویز می شوند .

چهار مطالعه تجربی تصادفی شده ( دو مطالعه برروی سنگهای کلیوی، یک مطالعه برروی سنگهای حالب و یک مطالعه برروی سنگهای همزمان کلیه و حالب ) ، برروی اضافه کردن عوامل خارج کننده سنگ به درمان SWL انجام شده اند ^65-69.

تعدادی از عوامل خارج کننده سنگ شامل : تامسولوسین، نیفدیپین و فیلانتوس نیروری (Phyllanthus niruri ) به تنهایی یا در ترکیب با یک کورتیکوستروئید خوراکی بمدت 10 تا 180 روز بکار برده شدند. در همه مطالعات تکه های کمتر یا مساوی 3 میلی متر به عنوان موفقیت درمانی در نظر گرفته شد .

212 بیمار درگروه(MET) medical expulsive therapy به اضافه SWL و 206 بیمار در گروه کنترل قرار گرفتند . اختلاف قابل توجهی در حد 17درصد از نظر مطلوبیت MET همراه با SWL نسبت به SWL به تنهایی وجود داشت. به 6 بیمار دیگر نیاز بود که با MET همراه با SWL درمان شوند تا یک نتیجه موفقیت اضافی منحصر بفرد ایجاد شود . هنگامی که اندازه سنگ مطرح شد اختلاف مطلوبیت MET همراه با SWL نسبت به SWL به تنهایی، برای سنگهای کمتر از 10 میلی متر ، 9درصد و برای سنگهای بزرگتر یا مساوی 10 میلی متر ، 18درصد بود . عوامل MET (خارج کننده سنگ ) بخوبی توسط بیماران تحمل شدند و فقط 4/2درصد از بیماران عوارض جانبی از قبیل : سردرد، گیجی و ضعف را تجربه کردند.

نقش سیترات پتاسیم بعد از SWL به منظور افزایش در صد موفقیت، مشخص شده است.Soygur و همکارانش برروی 100 بیمار با سنگهای ادراری از جنس اگزالات کلسیم در پل تحتانی کلیه که چهار هفته بعد از SWL عاری از سنگ شدند، یا قطعات کمتر از 4 میلی متر داشتند ، مطالعه ای انجام دادند⁷⁰ . 56 بیمار عاری از سنگ شدند و 34 بیمار قطعات باقیمانده کمتر از 4 میلی متر داشتند . این بیماران به طور تصادفی بعد از SWL ، 60 میلی اکی والان سیترات پتاسیم روزانه دریافت کرده بودند . 10 بیمار دیگر بخاطر سنگهای بزرگتر یا مساوی 5 میلی متر تحت SWL مجدد قرار گرفتند. در هر دو گروه روزانه 2 لیتر مایع و پرهیز از غذاهای حاوی سدیم و اگزالات در نظر گرفته شده بود . آنالیز حاصل از مطالعه برروی 90 بیمارنشان می دهدکه 10 بیمار هیچ نوع شکایتی نداشتند ؛ 6 بیمار ناراحتی گوارشی را تجربه کردند و 4 بیمار از دریافت طبی امتناع کردند. تمام بیمارانی که عاری از سنگ شده و با سیترات پتاسیم درمان شده بودند، 12 ماه بعد از SWL نیز عاری از سنگ ماندند و در مقابل، 4/71درصد از گروه کنترل که سیترات پتاسیم دریافت نکرده بودند عاری از سنگ باقی ماندند . از بیمارانی که بعد از درمان اولیه قطعات باقیمانده داشتند 44درصد با سیترات پتاسیم درمان شدند که در نهایت عاری از سنگ شدند و سنگ باقیمانده در 56درصد بیماران گروه کنترل که سیترات پتاسیم دریافت نکرده بودند، همچنان تغییری نکرده و باقیمانده سنگ را داشتند . از گروه کنترل ( تکه های سنگ باقیمانده ) 5/12درصد عاری از سنگ شدند و در 25درصد تغییری در اندازه سنگ ایجاد نشد و در 5/62درصد اندازه سنگ بزرگتر شد .

نتیجه

هر چند SWL در اکثر بیماران مبتلا به سنگهای کلیه و حالب پیشنهاد می شود اما طبیعت کم تهاجمی آن نباید باعث تشویق به استفاده بدون شناخت از آن شود .

خلاصه ای از مقالات مرور شده و سطح مستند بودن آن در جدول ضمیمه آورده شده است . عوامل مربوط به بیمار و سنگ که در نتایج درمانی موفق دخیل هستند، باید مورد توجه قرار گیرند و عوامل جانبی که ممکن است از عاری از سنگ شدن بیمار جلوگیری کند، باید به بیمار گوشزد شود .

این گفته که "SWL در بیماران دارای عوامل جلوگیری کننده از یک نتیجه موفق نباید انجام شود " ایده درستی نیست . بیماران باید از تأثیر این عوامل منفی برروی درمان آگاه شوند و در صورتیکه بیمار تمایل داشته باشد درمان دیگری به عنوان انتخاب مطرح شود⁷¹ .

آماده سازی بیمار، وضعیت دادن به بیمار و عمل coupling ، همگی نیازمند توجه پرستاران ، تکنسین های سنگ شکن و ارولوژیست درمان گر هستند تا نتایج SWL را بهبود بخشند .

افزایش پلکانی ولتاژ و سرعت کمتر امواج درمانی به منظور تحمل بهتر و نتایج بهتر باید مد نظر قرار گیرند. در عرصه جدید به منظور کمک به عبور یا حل شدن قطعات سنگ که بعد از SWL باقی می مانند ، باید درمان طبی در نظر گرفته شود .

مطالعات بیشتری به منظور تعیین عوامل مؤثرتر ، دوز دارو، زمان شروع و دوره درمان باید انجام شود .

بطور خلاصه SWL یک روش ایمن، کم تهاجمی و گزینه درمانی مؤثر در اکثر بیماران مبتلا به سنگ ادراری است .

نوشتن نظر

نام:
ايميل:
نظر:
كد:*